NOVOSTI IZ VTO SVETASVE ŠTO STE ŽELELI DA ZNATE O…U FOKUSU INTERESOVANJA NISU SVI RESPONDERI ISTI (1.DEO) 07/12/2021 N.P. Polyzos i B. Popović-Todorović U proteklih 25 godina objavljeno je mnogo radova u kojima se procenjuju različiti pristupi u tretiranju jajnika koji slabije reaguju na stimulaciju. Stav da su svi slabi odgovori isti, bez obzira na starosnu dob i rezerve jajnika, prisutan je i danas. Čini se da je zato usvojeno stanovište da se blago stimulišu jajnici kod svih pacijenata sa slabim odgovorom. Opravdanost pristupa temeljila se na rezultatima istraživanja koja nisu uspela da naprave razliku između blage i intenzivnije stimulacije, u slučajevima gde je unapred bilo moguće predvideti slabiji odgovor jajnika. Ovim člankom pokazaćemo nedostatke u pogledu uverenja da treba koristiti samo blagu stimulaciju. U savremenoj medicini se insistira na individualizaciji, iako je jasno da su osobe koje slabo reaguju na stimulaciju iste po mnogim kriterijumima. Međutim, tu grupu pacijenata možemo podeliti u više podgrupa, koje bi mogle imati koristi od individualnog pristupa. Zadatak je da za sve obezbedimo isti standard i kvalitet lečenja, ne i isti protokol. Slab odgovor jajnika: uzrok i definicija Primarni cilj IVF-a je rođenje zdravog deteta, a stimulacija jajnika je sastavni deo IVF-a. Upotreba egzogenih gonadotropina je ključna komponenta IVF procesa. Cilj stimulacije jeste razvoj višestrukih dominantnih folikula, kako bi se sakupilo što više zrelih jajnih ćelija. Ovo bi trebalo da onemogući neefikasnost u procesima sazrevanja jajnih ćelija, IVF, kulturi embriona, selekciji embriona i implantaciji. Ipak, u IVF-u ne odgovaraju svi pacijenti slično na lečenje. Od prvih dana stimulacije jajnika (1980), prepoznato je da jedan deo pacijenata ima slab odgovor jajnika na stimulaciju (POR) – najjednostavnije definisano, dobija se mali broj jajnih ćelija. Uprkos obimnoj literaturi o POR-u, zaključci ostaju nepromenjeni – nema dovoljno dokaza koji bi opravdali inovacije u lečenju i promenili ishod stimulacije. Pored malog broja ispitanika, problem je i u neusklađenosti između vrste eksperimenata koji se sprovode i same definicije POR-a. Dakle, skoro četiri decenije kasnije, POR i dalje predstavlja izazov za stručnjake koji se bave lečenjem neplodnosti. Zabeležena učestalost slabog odgovora na stimulaciju gonadotropinima kreće se od 5,6% do 35,1%. Ovakva statistika može biti rezultat naše nemoći da precizno odredimo definiciju POR-a i utvrdimo nepromenljive kriterijume. Klinički posmatrano, ova populacija pacijenata je vrlo heterogena, i to problem definisanja dodatno čini složenim. Većinu žena koje slabo reaguju na stimulaciju čine žene starije životne dobi. Ipak, problemi poput operacije jajnika ili izloženost gonadotoksičnim terapijama, nevezano za godine žene, takođe mogu dovesti do pada rezerve jajnika. Loš odgovor može se pripisati i smanjenom broju folikula koji reaguju na egzogenu stimulaciju FSH, što dovodi do malog broja jajnih ćelija i kod žena sa dobrom ovarijalnom rezervom. Bez obzira na uzrok, POR je uobičajeno povezan sa povećanom stopom otkazivanja menstrualnog ciklusa i niskom stopom živorođene dece. Broj prikupljenih jajnih ćelija nakon stimulacije jajnika ostaje prilično prezican pokazatelj verovatnoće da li će se trudnoća ostvariti. Slabi odgovori: nisu svi isti Prvi realni pokušaj definisanja populacije poor respondera (slabi odgovori jajnika), preciziran bolonjskim kriterijumima, dolazi od strane ESHRE. Reproduktivno starenje žena uzrokovano je progresivnim smanjivanjem broja folikula, kao i porastom hromozomskih abnormalnosti jajnih ćelija i citoplazmatske disfunkcije. Smanjenje broja i kvaliteta jajnih ćelija ima za posledicu slabije rezultate u reprodukciji kod starijih žena. Stope aneuploidije embriona više su kod žena starijih od 35 godina, kako je to prikazano u predimplantacijskim genetičkim istraživanjima. Nekoliko studija pokazalo je da blastocistični euploid, stopa i broj euploidnih embriona zavise od broja prikupljenih jajnih ćelija i starosti majke. Nedavno su predloženi novorazvijeni POSEIDON kriterijumi (POSEIDON Group, 2016), kojima se uvodi koncept ‘niske prognoze’. Koncept ‘niske prognoze’ omogućava identifikaciju ne samo pacijenata koji imaju manju šansu za trudnoću, već ih i razvrstava u četiri kategorije na osnovu: starosne dobimarkera ovarijalne rezerve antralnog broja folikula (AFC)anti-milerovog hormona (AMH) i odgovora na stimulaciju kada je stimulacija jajnika već izvršena U praksi, POSEIDON-ovi kriterijumi svrstavaju pacijente sa niskom prognozom u dve glavne kategorije na osnovu dobijenih jajnih ćelija: a) ‘neočekivani nizak odgovor jajnika (grupe 1 i 2) i b) očekivano nizak odgovor jajnika (grupe 3 i 4), uzimajući u obzir ne samo starosnu dob pacijenata, već i rezervu u jajnicima. Gonadotropin strategije doziranja za POR Doziranje gonadotropina, iako je ovo prvi izbor u tretmanu kod žena sa POR-om, i dalje je predmet bučne kliničke rasprave. Glavni uzrok rasprave leži u podeljenosti na dve grupe potpuno suprotstavljenih mišljenja. Jedna struja zagovara stav da su sve osobe sa slabim odgovorom jajnika na stimulaciju iste i da je reč o ženama sa vrlo lošom prognozom za uspeh. Pobornici ove grupe propagiraju da “jedan pristaje svima“. To bi značilo da je blaža doza gonadotropina, koja ne prelazi 150 IU, prikladna za sve žene sa POR-om i da visoke doze ne daju koristi u smislu krajnjeg cilja – živorođenog deteta. Međutim, ovo je u suprotnosti sa drugim stručnim grupama, koje naglašavaju potrebu za umerenijim kliničkim pristupom, podupirući mišljenje da nisu svi slabi odgovori jajnika isti. I posle različitih studija, ostaje nejasno da li bi visoke doze FSH (300 IU) imale neku posebnu korist za žene sa POR-om. Navešćemo neke od primera istraživanja na ovu temu. Jedno od najranijih istraživanja uključivalo je žene koje su primale 300 IU/dan, nasuprot ženama koje su primale 400 IU/dan. Iako se za ovo poređenje doza nije očekivala korist, pacijenti su raspoređeni na različite početne doze gonadotropina na osnovu bazalnog FSH-a, čija je sposobnost predviđanja slabog odgovora jajnika dokazano vrlo niska. Slično tome, još jedna randomizirana studija (nadalje RCT) male veličine iz 2015. godine testirala je doze čak 450 IU/dan naspram 600 IU/dan, iako je dokazano u prethodnim studijama da u ovoj populaciji ne postoji opravdanje za upotrebu doza gonadotropina većih od 300 IU/dan. S druge strane, dva RCT-a iz Holandije istraživala su upotrebu 300 IU naspram 150 IU kod pacijenata sa slabom reakcijom jajnika. Zanimljivo je to da je prvi slučaj (mali eksperiment objavljen 2005. godine) koji je uključivao žene stare 46 godina. Opšte je poznato da grupa pacijenata sa slabim odgovorom jajnika rangirana u dobi između 18 i 46 godina obuhvata izuzetno heterogenu populaciju u kliničkom smislu. Žene starije od 43 godine imaju ograničenu prognozu, redovno su isključene iz lečenja i danas mnogi nacionalni programi IVF-a čak ne dopuštaju pacijentkinjama starijim od 45 godina da se podvrgnu tretmanima sa sopstvenim jajnim ćelijama. Stoga rezultate ovakvih istraživanja treba tumačiti s oprezom. Takođe, u studiji 2017. godine testirana su dva različita protokola: blagi – 150 IU/dan oralne kontracepcijske pilule, prethodno tretirani protokolom GnRH antagonista, u odnosu na 450 IU/dan dugotrajnog protokola agonista GnRH, s različitim gonadotropin preparatima. Iako su autori opisali tretirane pacijente kao da ispunjavaju bolonjske kriterijume, to nije bilo strogo tako (POR je definisan kao pronalazak <5 jajnih ćelija ili starost iznad 35 godina). Dodatno, ovo može ukazivati na metodološka odstupanja, jer starost zapravo jeste najslabiji pokazatelj POR-a. Konačno, rezultate pojedinačne strategije doziranja utemeljene na AMH takođe treba tumačiti oprezno. Iako je pokazala porast broja preuzetih jajnih ćelija, što je zavisilo od primenjene doze, nije dala bilo kakav uticaj na rezultate trudnoće. Ovaj proces ne bi trebalo posmatrati sa stanovišta POR-a, jer su kriterijumi za uključivanje pacijenata u ovo ispitivanje bili ograničeni na one sa AFC (broj antralnih folikula u početku ciklusa) između 6 i 25, mlađih od 37 godina, a isključivali su pacijente sa prethodnim POR-om. U nastavku ovog teksta biće predstavljeni rezultati istraživanja OPTIMIST i svođenje konačnih zaključaka. Ukoliko imate bilo koje pitanje možete kontaktirati Centar za vantelesnu oplodnju na 0800 333 030 ili direktno Udruženje Šansa za roditeljstvo na 061/624-5224. NISU SVI RESPONDERI ISTI (1.DEO) was last modified: December 13th, 2021 by Marijana Arizanović 0 komentara 2 Facebook Twitter Google + Pinterest Marijana Arizanović MOŽDA TE ZANIMA I OVO... VARIKOKELA – UZROCI I REŠENJA INSULINSKA REZISTENCIJA I PROCEDURA VANTELESNE OPLODNJE Zaledite svoj reproduktivni materijal na vreme BESPLATNA RADIONICA SA KONSULTACIJAMA – ŠTA RADITI... LOKALNE SAMOUPRAVE – FINANSIRANJE VTO – 2024 ŠTA VAS OČEKUJE NAKON EMBRIOTRANSFERA DA LI SE MOŽE POVEĆATI FAMOZNI AMH... DA LI ĆE ME VTO BOLETI? ŠTITNA ŽLEZDA, HORMONI ŠTITNE ŽLEZDE I NJIHOV... DRUŽENJE U ŠANSI – USVAJANJE OPCIJA ZA NAPREDNO TESTIRANJE KVALITETA SPERME ULTRAZVUK UBRZAVA SPERMATOZOIDE PROLEĆNO DRUŽENJE U ŠANSI POSAO I VANTELESNA OPLODNJA SIGURNOST I POVERENJE – KLJUČ USPEHA