Najčešće se, kao širi spektar analiziranja neplodnosti, pominju trombofilije. Zaista je puno pitanja na tu temu, jer često čujemo da je došlo do spontanog pobačaja nakon uspešne vantelesne oplodnje i to može biti veoma stresno. Zbog toga smo želeli da u jednom stručnom razgovoru sa dr Mirjanom Mitrović razjasnimo nedoumice i dobijemo informacije kako bismo spremni dalje išli kroz postupke i zaista razumeli šta su to trombofilije i kada da se testiramo na neke od njih ili sve, ukoliko je potrebno. Dr Mirjana Mitrović je zaposlena na Klinici za hematologiju Univerzitetskog kliničkog centra Srbije od 2006. godine. Od 2013. klinički asistent, predmet Interna medicina, na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Beogradu. Autor i koautor preko 100 naučnih radova, jednog poglavlja knjige i tri medicinska vodiča. Član je Srpskog lekarskog društva, Evropskog hematološkog udruženja (EHA), Međunarodnog društva za trombozu i hemostazu (ISTH). Oblast interesovanja: Benigna hematologija sa poremećajima hemostaze i trombozom.
Pre samog intervjua, svojim uvodom, doktorka Mitrović se potrudila da nam predoči veoma važne informacije u vezi sa trombofilijama i na neki način nas upozna sa ovim terminom sa kojim se prečesto srećemo na našem putu ka potomstvu:
Trombofilija je stanje povećane sklonosti ka stvaranju krvnih ugrušaka što za posledicu može imati tromboze u različitim tkivima i organima i njihovo oštećenje. Trombofilija može uticati na ishod trudnoće, pre svega poremećajem cirkulacije u posteljici, što vodi poremećaju ishrane ploda. Trombofilije mogu biti urođene (kongenitalne) ili stečene tokom života.
Veoma je važno naglasiti da su stečene trombofilije, kao posledice prirodnih procesa ili stečenih navika, češće i intenzivnije od urođenih. Na primer, sa starenjem se značajno povećava rizik od tromboza. Mnogi eksperti tvrde da bismo svi razvili tromboze ako bismo živeli dovoljno dugo. U stečena trombofilna stanja spadaju i pušenje, gojaznost, smanjena fizička aktivnost, nepokretnost, vožnja avionom duža od 5 sati, primena oralnih kontraceptiva. Izvesna autoimuna oboljenja (antifosfolipidni sindrom) kao i maligniteti značajno povećavaju sklonost ka trombozama.
Fiziološko stanje koje takođe deluje trombofilno je trudnoća. Rizik za razvoj tromboze je najveći oko i posle samog porođaja. U većem riziku su trudnice starije životne dobi (posle 35 godine), žene koje su tokom života imale tromboze, ili su tromboze česte u njihovoj porodici, odnosno trudnice koje znaju da su nosioci trombofilije kao i one koje vode nezdrav život, ograničeno se kreću ili puše. Trudnice sa povećanim stepenom rizika od tromboze treba da budu kontrolisane od strane hematologa koji će doneti odluku o potrebi za primenom antikoagulantne profilakse (terapije koja će smanjiti verovatnoću za nastanak tromboza).
Urođene trombofilije nastaju kao posledica mutacija u genima koje regulišu stvaranje prirodnih antikoagulanasa, odnos proteina koji nas štite od tromboza. Urođene trombofilije su mnogo ređe i često manje snažne od stečenih. Prema dosadašnjim saznanjima urođena trombofilna stanja podrazumevaju: smanjenu koncentraciju antitrombina, proteina C, proteina S, rezistenciju na aktivirani protein C (FV Leiden) i FII (protrombin 20210) mutaciju. U svakodnevnoj kliničkoj praksi testiraju se brojni polimorfizmi za koje je dokazano da nisu trombofilni te testiranje nije potrebno. Najčešće se rade testovi za MTHFR i PAI polimorfizme.
Diskusija o potrebi za testiranjem u pravcu trombofilije u trudnoći je i dalje živa u stručnoj javnosti. Zapravo, trombofilije su redak uzrok komplikacija trudnoće, stoga je široko testiranje preskupo i savetuje se dobra selekcija pacijentkinja kod kojih postoji razlog za testiranje. Sa druge strane nije dokazana efikasnost antikoagulansa u prevenciji gubitka ploda te se postavlja pitanje svrsishodnosti testiranja. Stoga odluku o vrsti testiranje i tipu terapije treba da donese hematolog sa iskustvom u polju hemostaze i tromboze.
S obzirom da Vas posećuju žene koje imaju problem sa trombofilijama, a u isto vreme i sa sterilitetom, da li je osetan porast ovog problema ili se samo više govori o trombofilijama? Šta mislite o tome?
Učestalost trombofilija, posebno urođenih (kongenitalnih) je stabilna u svakoj populaciji. Povećana učestalost infertiliteta je verovatno posledica brojnih socijalnomedicinskih faktora koji ne uključuju trombofilije, ali su istovremeno popularizovali probleme trombofilija i doveli do učestalijeg testiranja.
Nakon jednog ili dva neuspešna postupka vantelesne oplodnje često dobijemo preporuku da uradimo analizu krvi na prisustvo trombofilija, da li je to zaista indikacija i koje su još indikacije za ovu analizu?
Trombofilije mogu biti uzrok komplikacija trudnoće, ali ne i steriliteta. Stoga, neuspeh postupka vantelesne oplodnje, kao ni primarni sterlitet, nisu indikacija za testiranje u pravcu trombofilije. Prema trenutnim preporukama indikacija za testiranje su ponovljeni pobačaji ili prekidi trudnoća usled izostanka srčane radnje ploda, anamneza o ozbiljnim trombofilijama kod bliskih rođaka i eventualno prethodni trombozni događaji.
Najčešći problem na koji nailazimo je da nam ginekolog, u klinici za VTO, savetuje da ove analize uradimo, ali u Domu zdravlja dobijemo informaciju da ipak nije jednostavno dobiti uput. Ko treba nas da pošalje da uradimo analize trombofilija?
Da bi testiranja bila obavljena u selektovanoj grupi pacijentkinja i da bi se izbeglo nepotrebno testiranje u pravcu polimorfizama koji nisu trombofilije (npr MTHFR i PAI), testiranje treba da indikuje isključivo hematolog. Istovremeno, grubu selekciju treba da uradi internista ili ginekolog u Domu zdravlja, koji će proceniti da li je potrebno pacijentkinju uputiti hematologu.
Da li trombofilije utiču na začeće ili na ishod trudnoće? Koje trombofilije zahtevaju terapiju? Da li postoje neke trombofilije koje moramo terapirati i pre samog početka postupka vantelesne oplodnje?
Trombofilije ne utiču na začeće. Sa druge strane one mogu biti uzrok komplikacija trudnoće kao što su tromboza dubokih vena i plućne embolije majke, prekida trudnoće, usporenog rasta ploda, preeklamsije, placentne insuficijencije. Važno je naglasiti da su trombofilije retko uzroci prekida trudnoće. Još je značajnije da je uticaj terapije heparinom male molekulske mase na ishod trudnoće kod trudnica sa trombofilijom veoma kontraverzan. Ipak, u svakodnevnoj praksi pacijentkinje sa kongenitalnim trombofilijama bivaju tretirane heparinom male molekulske mase. Pacijentkinje sa antifosfolipidnim sindromom, stečenom trombofilijom, se tokom trudnoće leče kombinacijom heparina male molekulske mase i acetil salicilne kiseline. Ova terapija u ovoj grupi značajno povećava učestalost iznošenja trudnoće. Snažne kongenitalne trombofilije, kao što su nedostatak antitrombina i proteina C, istovremeno prisustvo FII 20210 i FV Leiden kao i antifosfolipidni sindrom zahtevaju tromboprofilaksu (primenu heparina male molekulske mase ) i tokom procesa hormonske stimulacije. Na ovaj način se ne povećava uspešnost začeća, ali se majka štiti od tromboznih komplikacija.
Da li žena koja ima trombofilije (recimo MTHFR i PAI) treba da koristi terapiju u postupku vantelesne oplodnje i u trudnoći ili je to individualno?
Istraživanja sprovedena na velikom broju pacijentkinja su pokazala da MTHFR i PAI nisu trombofilna stanja. Stoga kod nosilaca ovih polimorfizama nije potrebna terapija.
Da li je i koliko bitno uzimanje terapije u slično ili isto vreme ako nam je prepisana svakodnevno?
Sve vrste lekova imaju specifičnu farmakokinetiku, odnosno vreme za koje im se smanjuje koncentracija u krvi i za koje iz iste isčeznu. Ako je terapija prepisana svakodnevno treba je uzimati u približno isto vreme da bi se obezbedilo stabilno prisustvo leka u krvi.
Često čujemo da je rizičan let avionom kod osoba sa trombozom, zašto je to tako? Šta se dešava u krvi osoba sa trombozom tokom leta?
Tokom letova koji traju duže od pet sati, dolazi do povećane sklonosti ka trombozama pre svega zbog nepokretnosti i sedenja u neadekvatnom položaju u skučenom prostoru, sa savijenim kolenima što onemogućava normalnu cirkulaciju.
Da li žene koje koriste antikoagulantnu terapiju treba da prestanu sa terapijom kada se približe porođaju ili ne? Zbog čega?
Peripartalni period, odnosno period oko samog porođaja, je vreme u kome je trudnica u najvećem riziku od tromboza. Stoga se terapija koja je prethodno uvedena nikada ne prekida u ovom vremenu. Sa druge strane primena antikoagulantne terapije neposredno pre samog porođaja može povećati skolonost ka krvarenju. Stoga se primena antikoagulantne terapije prekida nekoliko sati pre porođaja i nastavlja kada je rizik od krvarenja smanjen. Tačna satnica prekida i nastavka terapije zavisi od tipa trombofilije i vrste porođaja.
Da li postoji razlika između Clexane, Fragmina i Fraxiparina jer često jednog nema u apotekama. Smemo li jedan u slučaju nestašice da zamenimo drugim?
Clexane (enoksaparin), Fragmin (dalteparin) i Fraxiparin (nadroparin) su vrste heparina male molekulske mase (LMWH). Svaki od njih ima različitu hemijsku strukturu ali ostvaruju isto dejstvo, stoga se u slučaju nedostatka jednog može koristiti drugi u ekvivalentnoj dozi.
Da li se doziranje antikoagulanasa savetuje na osnovu vrste trombofilija, kilaže ili nekih drugih parametara?
Doziranje antikoagulanasa pre svega zavisi od indikacije, odnosno da li se lek primenjuje za lečenje tromboze (terapijska doza) ili prevenciju (profilaktička doza). Potom se doza izračunava prema kilogramima. Na samu dozu, odnosno njenu korekciju, može uticati ekstremna gojaznost (manja doza), bubrežna funkcija (manja doza), poremećaj zgrušavanja krvi ili smanjen broj trombocita (manja doza). U navedenim situacijama moguće je laboratorijski proveriti da li je stepen antikoagulantne zaštite dovoljan, merenjem antiXa aktivnosti u krvi. Test se ne preporučuje kod zdravih žena koje nisu gojazne.
U kojoj meri aspirin, kao terapija, ublažava rizik od nastanka ugrušaka u krvnim sudovima i u kojoj se situaciji to može primenjivati?
Aspirin je efikasan u lečenju i prevenciji arterijskih tromboza (šlog, infarkt). U poređenju sa heparinom male molekulske mase, manje je efikasan u prevenciji tromboza u venskom sistemu pa samim tim i kod komplikacija trudnoće. Zapravo je njegova efikasnost jedna trećina efikasnosti heparina male molekulske mase. U kliničkoj praksi se koristi kod manje ozbiljnih stanja.
Da li su žene sklonije stvaranju tromboze ili je to predrasuda u odnosu na muškarce? Da li sama trudnoća može da izazove veći rizik samo gde je prisutna urođena trombofilija ili taj rizik postoji i kod ostalih žena?
Zapravo, muškarci su skloniji trombozama. Ipak, u toku trudnoće se učestalost tromboza povećava nekoliko puta. Sama trudnoća je snažna trombofilija, a trombozne komplikacije najčešći uzrok smrti u ovom stanju.
Šta bi ste još poručili parovima koji leče neplodnost?
Neplodnost je teška i nosi sa sobom razna iskušenja i izazove. Parovima i pojedincima bih poželela da budu istrajni u svojoj borbi, da ne odustaju i da ne dozvole da neplodnost uđe u sve pore njihovih života. Za sve u životu, pa i za trudnoću i uspeh vantelesne oplodnje, potrebno je malo sreće. Jureći za svojom srećom, nemojte prisvajati nepotrebne dijagnoze i terapije, samo jer je “lakše” kada se uhvatite za problem koji treba lečiti. Nekada je, zaista, potrebno malo više sreće. Upravo to svima koji leče neplodnost želim!
Intervju radila: Dragana Krstić
Izvor: MAGAZIN ŠANSA ZA RODITELJSTVO 14
