PR TEKST
Nakon detaljne dijagnostike i pripreme para za proces vantelesne oplodnje sledeća, možemo reći i ključna, faza je stimulacija ovulacije. Nezavisno od toga da li se radi o pacijentkinjama kod kojih postoji potpuni izostanak ovulacije (anovulacija) ili su ciklusi sa ovulacijom, u cilju dobijanja većeg broja jajnih ćelija a time i kvalitetnijih embriona sprovodi se postupak stimulacije ovulacije gonadotropinima. Često se pacijentkinje brinu da li će se desiti hiperstimulacija i to može dodatno da optereti.
Svaka stimulacija ovulacije u postupku vantelesne oplodnje u suštini predstavlja jedan oblik hiperstimulacije sa ciljem da takva hiperstimulacija bude kontrolisana, tzv kontrolisana ovarijalna stimulacija (COS). Prilikom određivanja terapije za stimulaciju koristimo se određenim parametrima odnosno karakteristikama pacijentkinje kako bismo dobili najbolji odgovor jajnika na stimulaciju.
Parametri koji se koriste su:
- vrednost AMH
- broj antralnih folikula određen transvaginalnim ultrazvukom veličine 2-9mm (AFC)
- godine pacijentkinje
- BMI (BODY MASS INDEX)
Na osnovu tih parametara, pacijentkinje možemo svrstati u tri grupe. Prva grupa su pacijentkinje koje optimalno odreaguju na stimulaciju i to su normal risponderi, međutim postoje i dve krajnosti. Jedna krajnost su pacijentkinje sa smanjenom rezervom jajnika koje slabije reaguju na stimulaciju, dok su druga krajnost pacijentkinje sa preteranim odgovorom na stimulaciju.
Najveći deo grupe pacijentkinja koje preterano odreaguju na stimulaciju su pacijentkinje sa policističnim jajnicima (visokim vrednostima AMH i AFC). Imajući u vidu predispoziciju ove grupe pacijentkinja, terapija se koriguje kako bi sprečio neželjen, prejak odgovor. Ipak i pored opreza, odgovor na stimulaciju može biti neočekivano snažan.
U takvim situacijama govorimo o ovarijalnom hiperstimulacionom sindromu (OHSS).
OHSS teškog oblika je najteža komplikacija u postupcima VTO jer je životno ugrožavajući za pacijentkinju. Tokom pojave hiperstimulacije dolazi do preteranog oslobađanja pojedinih supstanci iz uvećanih jajnika sa velikim brojem folikula a pre svega vazoaktivnog endotelijalnog faktora rasta (VEGF) koji dovodi do razmicanja endotelnih ćelija koje se nalaze u zidovima krvnih sudova i prelaska tečnosti iz cirkulacije u telesne šupljine i tkiva a krv postaje „ gušća “ sa sklonošću ka stvaranju tromboze. Zbog povećane gustine krvi i smanjene cirkulacije dolazi do manjeg ili većeg oštećenja svih organa: povišene transaminaze kao posledica oštećenja jetre, povećane vrednosti uree i kreatinina kao i elektrolitnog disbalansa koji nastaju zbog smanjenog dotoka krvi u bubrege uz smanjeno izlučivanje urina. Tečnost koja je napustila krvne sudove skuplja se u trbušnoj duplji stvarajući ascites, zatim pleuralnoj šupljini što otežava disanje, ali se javljaju i otoci perifernih tkiva pre svega donjih ekstremiteta. Ovakav scenario nije bio tako redak pre nego što se u praksu uvelo zamrzavanje embriona. Danas u savremenim postupcima VTO korišćenjem GnRH agonista za stopiranje i finalnu maturaciju jajnih ćelija moguće je skoro u potpunosti izbeći tešku hiperstimulaciju.
Dobijeni embrioni se zamrzavaju iz dva razloga. Prvi razlog je činjenica da se hiperstimulacija dodatno pogoršava u slučaju da dođe do trudnoće jer HCG koji luči trofoblast (buduća posteljica) stimuliše jajnike da proizvode VEGF koji, kao što smo gore rekli, dovodi do oslobađanja tečnosti u stomaku. Drugi razlog je manji procenat trudnoća nakon embriotransfera zbog veoma visokih vrednosti hormona i drugih supstanci koje remete prijemčivost endometrijuma za embrion. Nakon određenog perioda u trajanju od par meseci i potpunog vraćanja jajnika u okvire normalne funkcije embrioni se mogu odmrznuti i vratiti u šupljinu materice što se naziva krioembriotransfer ili FET.
Priprema endometrijuma za krioembriotransfer je od suštinskog značaja za uspešan ishod i može biti različita u zavisnosti od karakteristika pacijentkinje.
Najjednostavnija varijanta, ukoliko postoji ovulacija, je da se šestog ili sedmog dana nakon ovulacije u spontanom ciklusu embrioni odmrznu i učini embriotransfer. Praćenje ovulacije vršimo ultrazvučnim pregledom i određivanjem hormona, estradiola i LH. Novija istraživanja su pokazala da se ovulacija može izazvati i arteficijalno primenom najčešće rekombinantnog HCG-a, već pri veličini folikula većeg od 13 mm. Na taj način možemo unapred planirati kada će se desiti i ovulacija i FET.
Drugi način pripreme pacijentkinje jeste primena hormonske supstitucione terapije (HST). U prvoj fazi estradiol u vidu tableta (oralno), transdermalnih flastera koji se lepe na kožu, spreja, itd. Estradiol se obično primenjuje svakodnevno, a doza zavisi od odgovora na terapiju i debljine endometrijuma. Estrogen stimuliše proliferaciju (rast) endometrijuma, čineći ga debljim i bogatijim krvnim sudovima, što stvara povoljnije uslove za implantaciju embriona. U drugoj fazi dodajemo i progesteron (vaginalno, subkutano, ili intramuskularno). Progesteron pomaže u transformaciji endometrijuma u sekretornu fazu što je neophodno za podršku i održavanje trudnoće. Istraživanja su pokazala da su minimalne vrednosti progesterona, pri kojima dolazi do implantacije, veće od 10 ng/ml. Ultrazvučni pregledi su neophodni za praćenje debljine endometrijuma i reakcije na hormonalnu terapiju. Idealna debljina za uspešnu implantaciju je između 8 i 14 mm.
Uz hormonsku stimulaciju određeni broj pacijentkinja, odnosno tip hormonskog disbalansa zahteva i primenu GnRH agonista sedam dana pre planiranog ciklusa za FET u cilju blokiranja osovine hipotalamus-hipofiza-ovarijum te bolje kontrole pripreme endometrijuma HST-om.
Autor: Prim. dr sc. med Aleksandar Dobrosavljević, specijalista ginekologije i akušerstva
