MAGAZIN ŠANSA ZA RODITELJSTVOODABRANI TEKSTOVIU FOKUSU INTERESOVANJA TREBA DA PRATIMO KVALITET VTO KLINIKA, TO JE NAŠ NAREDNI ZADATAK 24/12/2021 Sa prof. dr Veljkom Vlaisavljevićem, koji je davne 1983. godine osnovao jednu od prvih IVF laboratorija na teritoriji Jugoslavije i nekadašnjim načelnikom Odeljenja za reproduktivnu medicinu Ginekološke klinike u Mariboru razgovaramo na temu lečenja neplodnosti u Srbiji i regionu. Uz svoj klinički i naučni rad omogućio je edukaciju brojnih ginekologa i embriologa iz Srbije i pomogao u organizaciji i radu nekoliko naših centara za vantelesno oplođenje. Inicijator je osnivanja prvog udruženja pacijenata na našim prostorima (1988) i izaslanik ESHRE pri osnivanju evropskog udruženja pacijenata “Fertility Europe” (2012). Jedan je od malobrojnih ginekologa koji se profesionalno ceo svoj radni vek bavi isključivo lečenjem neplodnosti parova i vantelesnim oplođenjem (od 1983). Doktorirao je na području lečenja neplodnosti muškarca (andrologiji). Prof. Vlaisavljević je svoja iskustva publikovao u više od 500 radova u stručnoj literaturi. Svoju profesionalnu aktivnost je, osim u nacionalnom i regionalnom okviru, stavio na raspolaganje i Evropskom udruženju za humanu reprodukciju i embriologiju (ESHRE), gde je nekoliko godina bio član direktorata i radnih tela za kontrolu kvaliteta IVF centara, akreditaciju evropskih IVF centara, pripremu evropskih smernica lečenja neplodnosti i organizaciju edukacije ginekologa i embriologa. Dobitnik je više impozantnih priznanja i nagrada iz oblasti ginekologije, inostrani je član SANU, dobitnik priznanja jugoslovenskog udruženja ginekologa i opstetičara ali i mnogih drugih. Da li se svet IVF-a rapidno menja? Danas se često zaboravlja da je nakon rođenja Lujze Braun (1978) uvođenje ove nove metode lečenja neplodnosti išlo polako. Tako su Amerikanci dočekali svoju prvu bebu tek 1980, u Japanu još mnogo kasnije, a na području naše nekadašnje zajedničke domovine Jugoslavije, uspeh su zabeležili na zagrebačkoj klinici tek 1983, ali kao 7. uspešan centar u svetu! Naime, naučne informacije su se u tomperiodu pred digitalizacijom naučne literature očito širile mnogo sporije, a verovatno nije postojala ni želja među uspešnim centrima da informacije međusobno dele. U početnim godinama IVF-a indikacija za ovaj oblik lečenja (IVF) bila je isključivo samo medicinska i to samo u slučajevima kad je u pitanju bilo oštećenje jajovoda. Nekoliko godina kasnije tome se pridružila i GIFT metoda (metoda koja je danas napuštena), a kojom su rešavali slučajeve neplodnosti nepoznatog uzroka (tzv. idiopatska neplodnost). Revolucionarni preokret u lečenju bio je uvođenje ICSI metode (unošenje spermatozoida u citoplazmu jajne ćelije). To se dogodilo 1994. godine i time je omogućeno začeće i u slučajevima muške neplodnosti. Na klinici u Mariboru imali smo sreću da budemo među prvima u svetu sa ovom metodom (a to je bilo 1995. godine kao 11. centar u svetu!). U narednim godinama preneli smo ovu metodu u mnoge države našeg regiona, pa tako i u Srbiju. Promene metoda medicinski potpomognute oplodnje događale su se i događaju se. Danas se IVF često upotrebljava i iz nemedicinskih razloga (npr. pozna reproduktivna dob), socijalne indikacije (npr. zamrzavanje jajnih ćelija i odloženo materinstvo), zbog formiranja posebnih oblika porodica (LGBT, žene bez partnera), dok su surogat materinstvo, donacija jajnih ćelija, spermatozoida i embriona doneli nov koncept komercijalizacije u ovu granu medicine. I sam odnos pacijenata prema lečenju drastično se promenio. Pacijenti su izloženi različitim izvorima informacija, pa prema njima biraju centar i metode lečenja. Centri za VTO, kako bi ispunili zahteve i očekivanja pacijenata, često pod parolom uvažavanja „zadovoljstva pacijenata i individualizacije tretmana“ upadaju u zamku komercijalizacije svoje ponude po principu „zadovoljenja kupca usluge“, a često i na uštrb medicinske doktrine lečenja neplodnosti. Gde se nalaze Srbija, Slovenija i Hrvatska na mapi IVF sveta? Koliko se prate evropski trendovi? Počeci IVF-a u našem regionu bili su ranih osamdesetih godina kad su se uspehu ginekološke klinike u Zagrebu ubrzo pridružile i klinike u Ljubljani, Mariboru i Beogradu. Dalji razvoj metoda u narednim godinama imao je neke specifične karakteristike u Hrvatskoj i Srbiji (zamrzavanje embriona, donacija jajnih ćelija, donacija spematozoida). U nekim uslovima se zemlje u regiji i dalje razlikuju (npr. pravo žena da bez muškog partnera pristupe IVF postupku, mogućnosti da se zamrzavaju jajne ćelije iz tzv.socijalnog razloga i sl.). Danas se u državama našeg regiona mogu lečiti pacijenti zbog neplodnosti sa svim savremenim metodama, IVF i ICSI. Veliki je problem pravilno beleženje rezultata VTO postupaka. Bez VTO registra nema mogućnosti provere rezultata lečenja i kvaliteta klinika. Nema pravog registra ni u Sloveniji, niti u Hrvatskoj, ni u Srbiji. Države nemaju pravi VTO registar koji bi beležio sve VTO postupke „on line“, i zato podatke ne možemo smatrati potpunim i verodostojnim i to je osnovni razlog nemogućnosti procene kvaliteta naših centara. Druga velika razlika u odnosu na centre iz regije je u pripremi pacijenata za VTO. U Srbiji veliki broj pacijenata prolazi kroz tzv. „pripremu za VTO“ u koju su uključeni endokrinolozi, hematolozi, genetičari, interniste, urolozi, nutricionisti i drugi, pa pacijenti dobiju terapije kojima se nekoliko meseci “pripremaju“ za prvi postupak VTO ili za sledeći postupak nakon prvog neuspešnog. Veliki broj njih nema opravdanja u podacima EBM-a (medicine zasnovane na dokazima) za uspešnost VTO. Nedavno sam u ambulanti u Beogradu imao pacijentkinju koja je uzimala čak 13 vrsta tableta dnevno kao pripremu! Ovakav pristup mnogo ređe susrećem u ambulanti u Zagrebu, dok u Sloveniji praktično ne postoji. Tamo je celokupna priprema pod nadzorom tima ginekologa reproduktivne medicine. Koliko po vašem mišljenju godine žene imaju uticaja na uspeh vantelesne oplodnje? Kad bi me pitali koji je faktor najvažniji za uspeh vantelesne oplodnje rekao bih: godine, godine i samo godine. To je prirodni zakon razmnožavanja ljudske vrste kad verovatnoća za trudnoću i porođaj s godinama opada (a verovatnoća za prirodni pobačaj raste!). Uzrok leži u tome da je među jajnim ćelijama žene, starosti od 20 godina, samo 10% ćelija genetski nepravilno. Te ćelije se ipak mogu oploditi, ali razvoj embriona zastaje i trudnoća propada. Kod žene sa 40 godina takvih ćelija je 90% (same ćelije su stare 40 godina!), pa je uspeh da se trudnoća iznese mali. Nažalost, ništa ne može da zavrti taj časovnik unazad, nikakva vrsta terapije bez obzira kako se ona zvala. Koje dodatne metode zaista mogu imati uticaj na uspeh vantelesne oplodnje? U medicini se u poslednjih 20 godina uvažava uspeh metoda na osnovu rezultata naučnog proveravanja njihove uspešnosti. To je tzv. EBM – medicina zasnovana na dokazima. Analiziraju se studije i među njima se biraju one koje su urađene metodološki besprekorno, te se na osnovu njih određuje preporuka udruženja: ESHRE, NICE ili HFEA. Dodatne metode pacijentima pre svega znače nadu za rešenje njihovih problema začeća. Neke među njima kao što je timelapse (kontinuirano snimanje oplodnje i razvoja embriona dok je u inkubatoru) su fascinantne za pacijente (a i za mnoge doktore drugih struka) za videti. Za medijum Embrioglue pacijenti misle da je neka vrsta lepka (a to je medijum za embriotransfer koji se koristi da bi se lakše napunio kateter). U istraživanjima, i to na samom početku razvoja u vezi sa dodatnim metodama, učestvovao je i centar u Mariboru koji sam vodio, i moram reći da većina dodatnih metoda nema uticaja na uspeh postupka VTO. Neka stručna udruženja (recimo HFEA iz Velike Britanije) olakšavaju pacijentima da se lakše snađu u moru novih i „uspešnih“ metoda i to kroz sistem semafora (zelena boja označava metode kod kojih je uspešnost poduprta dokazima, crveno su metode za čiju upotrebu nema naučnih dokaza i žuto su metode kod kojih nema dovoljno naučnih dokaza da bi potvrdili njihovu učinkovitost. Ima li beba iz vantelesne oplodnje i posle 45 godine starosti žene sa sopstvenim ćelijama? Iz svog skoro 38 godina dugog rada na području IVF-a mogu reći da lično nisam video trudnoću nastalu uz pomoć IVF-a vlastitom jajnom ćelijom nakon 45 godine. Sa 44 godine ostvarilo je trudnoću manje žena nego što imam prstiju na ruci. A video sam više od 10.000 beba začetih uz pomoć VTO. Znači objektivno sa 45 godina procenat je manji od 1% i ovo je podatak iz velikih državnih registara (npr. švedskog). Moram naglasiti da su pacijentkinje u poznoj životnoj dobi, koje teže da postignu uspeh uz pomoć VTO, često plen inostranih centara koji se reklamiraju kao posebno uspešni baš u takvim slučajevima. U reklami na internetu oni nekako „zaborave“ da navedu da se ti visoki procenti uspeha odnose na pacijentkinje koje se odlučuju za doniranu jajnu ćeliju ili embrion. I inače pacijenti su često izmanipulisani brojkama o uspehu tzv. „predatorskih“ centara. Ne znači da brojke nisu pravilne, ali je interpretacija rezultata često takva, čini se da joj je cilj da zavede pacijente na pogrešan zaključak. Za koga može biti rešenje nestimulisani ciklus VTO (tzv.prirodnjak)? Često se zaboravlja da je Lujza Braun dete iz prirodnog ciklusa. Nakon toga VTO postupci su počeli da se izvode u stimulisanom ciklusu zbog njihove mnogo veće uspešnosti. Danas se upotreba tzv. „prirodnog IVF ciklusa“ usmerila u potpuno loš smer. Naime, prirodni ciklus je po rezultatima uspešnosti opravdan samo kod pacijentkinja mlađih od 35 godina i to pre prvog pokušaja u stimulisanom ciklusu. Čak i tada, njegova cena mora biti barem 4 puta niža od stimulisanog ciklusa da bi se tretman smatrao jednako vrednim. Nakon 40. godine žene, iako se danas nažalost najčešće tada koristi, njegova uspešnost je minimalna. U slovenačkom registru ima godina kada nije bilo ni jedne trudnoće iz prirodnog ciklusa koja se završila porođajem. Koliko bi jedinstveni Registar značio Srbiji? Danas u Evropi više nema dileme oko potrebe za kontrolom kvaliteta izvođenja postupaka VTO. Nekako se uvuklo i pogrešno mišljenje da stopa trudnoća znači i kvalitet postupka VTO. Uvode se i nove laboratorijske tehnike često bez dokaza o njihovoj uspešnosti, a čak i uvođenje savremenih metoda lečenja („stateof- the-art“) ne znači nužno i dobru kliničku praksu. Često se zadovoljavamo nabavkom nove laboratorijske opreme, ili uvođenjem nove terapije, umesto da pravilno pratimo kvalitet VTO procedure. Danas u evropskom prostoru imamo dva dokumenta ESHRE uz pomoć kojih merimo kvalitet rada embriologa (Vienna consensus paper) i rada kliničara na području VTO (Maribor consensus paper). Ali sve to nije dovoljno ako u centru nema dobrog registra VTO. Nemam odgovor zašto nema registra ni u Srbiji, a ni šire u našoj regiji. To nije finansijski problem jer jedan komercijalni program košta kao jedan IVF ciklus. Čini se da pravi podaci ne zanimaju ni pacijente, ni kreatore zdravstvene politike, ni vođe VTO centara. Zašto nemamo transparentne podatke o uspehu vantelesne oplodnje u Srbiji? Pitanje bi se moglo odnositi i na regiju. Koliko će proći vremena da samo jednim klikom možeš da vidiš rezultat klinike koju biraš za lečenje i saznaš kakvi su joj rezultati za TVOJ problem neplodnosti? Ne znam. Verovatno nema još prave inicijative. Možda bi Udruženje moglo biti inicijator projekta? Nemačko osiguranje je bukvalno preko noći povezalo sve nemačke centre (njih preko 160) u VTO registar. Postavili su uslov da bez toga nema licence i plaćanja usluge od strane zdravstvenog osiguranja. Možda je to rešenje? Da li se i kako može uticati na kvalitet reproduktivnih ćelija, pa samim tim i embriona? Folikul, u kom se nalazi jajna ćelija, razvija se duže nego što mi možemo pratiti ultrazvukom. Mi možemo pratiti ultrazvukom samo njegovih poslednjih 10 dana razvoja. U tom periodu pacijentkinje dobijaju hormone za podsticaj rasta folikula. Rast folikula ne sme biti ni previše brz ni previše spor. Od pravilnog rasta i doziranja terapije zavisi i kvalitet jajne ćelije. Drugi deo su karakteristike same jajne ćelije u zavisnosti od uticaja kojima je bila izložena od nastanka (rođenja), pa do dana ovulacije. Jajna ćelija je stara koliko i žena. Zbog toga je ART (engl. terapija asistiranom reprodukcijom) u neku ruku i umeće ili prava umetnost (engl. ART). Kvalitet embriona je kombinacija kvaliteta jajnih ćelija i spermatozoida i kvaliteta stimulacije i laboratorije. Imate li poruku za parove i pojedince koji se bore za potomstvo? Pre svega da optimistički gledaju na rešenje svog problema. Svakako da situaciju treba sagledati realno, za to im je potrebna dobra komunikacija sa njihovim ginekologom subspecijalistom reproduktivne medicine. Pacijenti moraju biti svesni da i u situaciji kad se čini da su pred nesavladivom preprekom uvek postoji neki izlaz. Za njegovo nalaženje je potrebna prava informacija i podrška. Intervju radila: Sandra JovanovićŠansa za Roditeljstvo IZVOR: MAGAZIN ŠANSA ZA RODITELJSTVO 11 Zabranjeno kopiranje i preuzimanje dela ili celog teksta, kao i slika iz Magazina bez navođenja izvora! TREBA DA PRATIMO KVALITET VTO KLINIKA, TO JE NAŠ NAREDNI ZADATAK was last modified: February 11th, 2022 by Miroslava 0 komentara 1 Facebook Twitter Google + Pinterest Miroslava MOŽDA TE ZANIMA I OVO... VARIKOKELA – UZROCI I REŠENJA INSULINSKA REZISTENCIJA I PROCEDURA VANTELESNE OPLODNJE Zaledite svoj reproduktivni materijal na vreme BESPLATNA RADIONICA SA KONSULTACIJAMA – ŠTA RADITI... LOKALNE SAMOUPRAVE – FINANSIRANJE VTO – 2024 ŠTA VAS OČEKUJE NAKON EMBRIOTRANSFERA DA LI SE MOŽE POVEĆATI FAMOZNI AMH... DA LI ĆE ME VTO BOLETI? ŠTITNA ŽLEZDA, HORMONI ŠTITNE ŽLEZDE I NJIHOV... DRUŽENJE U ŠANSI – USVAJANJE OPCIJA ZA NAPREDNO TESTIRANJE KVALITETA SPERME ULTRAZVUK UBRZAVA SPERMATOZOIDE PROLEĆNO DRUŽENJE U ŠANSI POSAO I VANTELESNA OPLODNJA SIGURNOST I POVERENJE – KLJUČ USPEHA