Ovde možete pročitati celokupan intervju sa dr Stevanom Milatovićem koji je objavljen u Magazinu Šansa za roditeljstvo – 20 izdanje.
Dr Stevan Milatović je specijalista ginekologije i akušerstva i radi na Klinici za ginekologiju i akušerstvo KCV. Medicinski fakultet je završio u Novom Sadu sa prosečnom ocenom 10,00. Odbranio je diplomski rad iz predmeta Ginekologije i Akušerstva na temu „Savremeni pristup dijagnostici bračne neplodnosti“ sa ocenom 10. Učestvovao je ( i kao predavač) na brojnim domaćim i međunarodnim kongresima i stručnim seminarima i autor je više naučnih publikacija iz oblasti ginekologije i akušerstva, a pre svega iz oblasti reproduktivne medicine, kao i poglavlja u udžbenicima iz ginekologije i akušerstva.
Dragi doktore, hvala Vam što ste se odazvali i pristali na razgovor povodom našeg jubilarnog, 20. izdanja magazina Šansa za roditeljstvo. Radujemo se što će ovaj intervju pročitati najmanje 4.000 ljudi, držeći štampano izdanje u rukama. Mnogo veći broj će imati priliku da pogleda onlajn izdanje.
Prvo bih Vam čestitala deset godina doktorske prakse i, u to ime, postavila jedno pitanje.
Hvala na lepim čestitkama! Ako govorimo o zaposlenju, u julu je bilo 15 godina od početka rada u timu prof. Kopitović, u Kliničkom centru Vojvodine, a sada je 9 godina od polaganja specijalističkog ispita.
Koliko se sada više i glasnije govori o sterilitetu i problemima sa začećem, u odnosu na period kada ste Vi poneli doktorsku titulu i zakoračili u ovu temu?
Zakoračio sam u ovu temu pod mentorstvom mog učitelja, prof. dr Vesne Kopitović, radom koji se bavio savremenim pristupom dijagnostici infertiliteta, te sam od početka karijere stekao uvid u relevantnost problema infertiliteta i njegove šire društvene percepcije. Pravilna komunikacija, dostupnost informacija, rušenje zabluda, tabua, otvoren i transparentan razgovor na temu infertiliteta od presudnog su značaja za adekvatno hvatanje u koštac sa ovim problemom i njegovo uspešno rešavanje, ne samo u stručnim krugovima i na relaciji ljudi sa problemom infertiliteta sa svojim lekarom, već u celom društvu. Pre 15 godina, prosečno vreme trajanja infertiliteta, pre postupka vantelesne oplodnje, u našoj sredini iznosilo je preko šest godina. Gubitak vremena predstavlja ne samo veliko i bespotrebno breme za sve ljude koji se suočavaju sa problemom infertiliteta, već je i faktor koji najviše doprinosi uspehu ili neuspehu tretmana. Danas se o ovom problemu, svakako, govori više, ranije i glasnije na svim nivoima i na dobrobit naših pacijenata i njihove šanse za uspeh. Razvoj naše oblasti, koga smo svedoci, ne bi bio smislen, niti moguć u tolikoj meri da se nije razvijala i dostupnost samog tretmana. Ovome su doprineli ne samo razvoj struke i edukacija velikog broja ljudi u ovoj oblasti, finansijska podrška koju su parovi dobili od nadležnih institucija i obezbeđivanje neograničenog broja postupaka vantelesne oplodnje (uz široku i kvalitetnu mrežu zdravstvenih ustanova), već, možda i najviše, promena svesti, edukacija ljudi, parova i celog društva o svim bitnim aspektima ovog problema. Nesebičan entuzijazam pojedinaca i udruženja poput Šanse za roditeljstvo dali su možda i najveći doprinos ovom segmentu borbe, na dobrobit svih ljudi sa problemima sa začećem i društva u celini, na čemu sam vam, ispred naše struke, neizmerno zahvalan.
Šta možete da navedete kao najlošiji uticaj na reproduktivno zdravlje mladih i šta, konkretno, treba da kontrolišu, kako bi neke kasnije probleme predupredili?
Opšti postulati zdravog života, pravilna ishrana, fizička aktivnost i san… Negativan uticaj, prvenstveno, pušenja i zloupotreba brojnih supstanci, svakako, mogu imati negativan uticaj i na plodnost. U mladosti nam ove poruke neretko deluju opšte i daleko, pošto još ne vidimo negativne posledice lošeg stila života po zdravlje, ali prevencija je stvarno bitna. Ne treba previše mistificirati reproduktivno zdravlje, kao neki poseban i zahtevan segment našeg zdravlja, čemu se često pribegava, ali ono ipak ima svoje specifičnosti. Sprečavanje polno prenosivih bolesti predstavlja dodatni zadatak u prevenciji problema sa začećem u kasnijem dobu, te se mladima primarno savetuje obraćanje pažnje na prevenciju seksualno prenosivih bolesti, kao i na redovne kontrole i rano reagovanje na tegobe iz ove sfere. Sa druge strane, mlade treba ohrabriti da o ovim temama slobodno i otvoreno govore i da se blagovremeno jave lekaru, u slučaju bilo kakve potrebe. Zabluda da je vantelesna oplodnja čarobni štapić, koja će u svakom dobu lako pomoći da se ostvari trudnoća, i je dalje veoma prisutna. Najbitnije je mladima poslati jasniju poruku o negativnom uticaju protoka vremena na našu plodnost, pre svega, na broj i kvalitet jajnih ćelija, kako bi imali adekvatne informacije da samostalno donesu odluke o svojim reproduktivnim planovima.
Možete li nam kazati koji su prvi znaci problema sa hormonima? Mogu li to biti, recimo, bubuljice na licu ili gojaznost kod devojaka? Možda izostanak menstruacije? Da li već tada treba temeljnije da obratimo pažnju na reproduktivno zdravlje?
Sve naše životne funkcije su nedvosmisleno pod uticajem hormona i teško da postoji problem koji nije, manje ili više, povezan sa hormonskom funkcijom. Neki problemi su uzrokovani problemima sa hormonima, dok su drugi, poput gojaznosti, više izazivači problema sa hormonima. Svaki problem na ovom polju bi trebalo rešavati pojedinačno, sa svim njegovim specifičnostima, ali istovremeno sagledavati holistički celokupno zdravstveno stanje, životne okolnosti i planove osobe sa problemom. Svakako da pojava akni, izostanci menstruacije i druge tegobe mogu da budu, na primer, karakteristike sindroma policističnih jajnika. Ove tegobe ne treba ignorisati, već ih blagovremeno tretirati, ali, iskreno, smatram da bi u brojnim situacijama sa ranim hormonskim problemima trebalo da ohrabrimo naše mlade pacijentkinje da ne brinu i da će, i u slučaju reproduktivnih izazova, jednog dana ovi problemi biti relativno jednostavno rešivi. Ne treba da dozvolimo da žive u strahu od infertiliteta još u mladom dobu, narušavajući svoj kvalitet života.
Da li je sada jednaka pažnja i žena i muškaraca u vezi sa nemogućnošću začeća? Da li i Vi u praksi vidite da smo se izjednačili u angažovanju ili, ipak, treba još vremena do tog jednakog interesovanja? Dugo su žene bile te koje su snažnije vodile bitku za roditeljstvo.
Iskustva iz prakse ohrabruju da je angažman muškog partnera sve veći, što je jedina normalna i prirodna stvar (pošto je ovo problem i bitka para kao celine). Uprkos zabludama koje vladaju, blizu 40% parova završi na vantelesnoj primarno usled neadekvatnog spermograma, iako smatram pogrešnim da se apostrofira kako je problem kod „njega“ ili „nje“. Problem je odsustvo začeća, a brojni aspekti reprоduktivnog zdravllja kod oba partnera tome, manje ili više, mogu doprineti. Dakle, prevazilaženje izazova leži u zajedničkom pristupu. Svakako su žene, u većini slučajeva, i dalje one koje snažnije i odlučnije vode ovu bitku. Sama priroda problema i način tretmana nesumnjivo više bremena stavlja na ženina leđa, a dodatna biološka okolnost je činjenica da će gubitak vremena, nažalost, teže posledice ostaviti po žensko reproduktivno zdravlje. Iako ni muškarcima, uprkos širem uverenju, protok godina ne popravlja reproduktivne funkcije, kod žena je ova granica biološki „surovija“, uz apsolutni gubitak šansi nakon određenog doba. Dužnost svakog muškog partnera je da ovo zna, razume, poštuje i ne dozvoli da njegovo odbijanje ili rezervisanost dovedu sutra ženu u situaciju da je propustila optimalno vreme za reakciju. Kada je infertilitet u pitanju, a što se dinamike i angažmana tiče, savet svim muškarcima je da se više angažuju i poštuju dinamiku i potrebe partnerke.
Famozni AMH… Mnogo puta je pomenut i često smo mi žene opsednute tim brojkama. Da li se i u kojoj meri može reći da je broj koji stoji u nalazu AMH-a zaista jasan pokazatelj rezerve jajnih ćelija i ima li nade da se on promeni nabolje?
Iako je AMH možda i najprecizniji laboratorijski pokazatelj rezerve jajnih ćelija, trebalo bi ga doživeti samo kao jednu alatku, koja će pacijenkinji i njenom lekaru, zajedno sa ostalim nalazima, pomoći da bolje sagledaju bitan aspekt reproduktivnog zdravlja – ovarijalnu rezervu i da, spram toga, dizajniraju najbolji plan za dalje. Pored broja, odnosno rezerve, možda je bitniji kvalitet jajnih ćelija, što primarno zavisi od godina i drugih bioloških faktora, a ne od AMH-a. Nijedan od ovih nalaza nije presudan, niti „gospodar sudbine“ koji će reći da li će neko i na koji način uspeti da ostvari trudnoću. Svedoci smo da neke žene uz nizak AMH, čak i ispod 0,5 pg/ml, ostvare više spontanih trudnoća, čak i u kasnijem reproduktivnom dobu. To ukazuje na činjenicu da on nije test plodnosti, kako ga često prikazujemo, i da žene sa nižim AMH ne treba da se osećaju manje plodne. Smanjenje ovarijalne rezerve, pogotovo prevremeno, u mlađem dobu, jeste problem koji nosi svoje posledice – kompleksniji tretman i manju šansu za uspeh pojedinačnog ciklusa VTO. Brojni napori se ulažu u ovakvim situacijama i pacijentknjie treba spremiti za težu i dužu borbu, iako i one ponekad brzo i lako dođu do cilja i brojni su primeri iz prakse za to. Ovarijalna rezerva načelno ima tendenciju daljeg pada i gubitka, ali sposobnost odgovora jajnika iz ciklusa u ciklus može da varira, tako da nadu fokusiramo na uspeh tretmana, a ne na popravljanje bilo kog laboratorijskog nalaza, jer ne lečimo nalaze nego ljude. Dodatno naglasimo svim parovima da ne gube nadu, da gledaju širu sliku i da znaju da je značajan deo slika beba po panoima bolnica za lečenje infertiliteta potekao iz ciklusa sa niskim ili nemerljivim vrednostima AMH hormona.
Molila bih Vas i da objasnite odnos FSH i LH hormona. Znamo da se on ne može matematički iskazati, ali bi bilo zaista lepo kada biste naveli najbolji odnos za početak stimulacije za ženu od, recimo, 40 godina. Koji nalazi još treba da se usklade da bi sve bilo spremno za početak stimulacije?
Optimalizacija hormonskog statusa i otklanjanje svih relevantnih problema, ne samo reproduktivnog tratka žene i muškarca, nego i drugih sistema organizma, smatra se idealnim preduslovom za početak stimulacije. U praksi ovo, nažalost, nije tako jasno i precizno i neretko je samo ideal kome težimo. Odnos FSH i LH je kompleksan; zavisi od kliničke situacije u kojoj se nalazimo i, kao i većina medicinskih nalaza, nije apsolutno precizan, niti pouzdan u planiranju daljeg tretmana i predviđanju ishoda. Visok FSH može nam ukazati na eventualno odsustvo perspektive od dodatne hormonske situacije u datom ciklusu, ali izvođenje kompleksnijih zaključaka samo na osnovu ovih hormona za sada nije dovoljno precizno. Za optimalan početak stimulacije vrlo je bitan i bazični ultrazvučni pregled, uz mnoge druge hormonske analize. Očekivanja nas lekara i naučnika u ovoj oblasti su da u budućnosti imamo sve kompleksnije alatke za procenu spremnosti za početak stimulacije, koje će uključivati brojne parametre. Upotreba savremenijih algoritama na bazi veštačke inteligencije u budućnosti mogu doprineti još optimalnijoj proceni početka stimulacije, ali ona će uvek biti izazovan i jedinstven proces, gde sve karakteristike žene, relevantne, naučno potvrđene činjenice, poštovanje protokola i iskustvo lekara treba da pomognu odgovoru na pitanje kada i kako „napasti“ stimulacijom i doći do najboljeg rezultata.
Šta je praksa pokazala – koji faktori se mogu označiti kao nedvosmislena indikacija za donaciju jajnih ćelija? Da li su to hormoni ili godine starosti žene? Ili oba faktora, a možda i nešto treće?
Trudimo se da shvatimo kompleksnost donošenja odluke o donaciji jajnih ćelija za svaku ženu i par i da poštujemo činjenicu koje sve emocionalne i druge dileme ovo pitanje otvara. Postoje određeni stručni kriterijumi, u smislu hormonskih i drugih pokazatelja rezerve jajnih ćelija, godina žene, drugih medicinskih stanja i, pre svega, iskustva u prethodnim postupcima u procesu VTO, koji nedvosmisleno ukazuju na ekstremno malu šansu za uspeh i kada je donacija jajnih ćelija najbolje i, praktično, jedino rešenje. Svi ovi faktori se moraju sagledati holistički i od slučaja do slučaja. Kroz trnovit put vantelesne oplodnje dođe se do one granice kada je dalji pokušaj sa sopstvenim ćelijama toliko mali da ne opravdava dalje izlaganje para teškom tretmanu. Možda najbitniji medicinski faktor predstavljaju godine žene. Ipak, odluka je kompleksna, jedinstvena, individualizovana i teška, pa se trudimo da na ovom putu budemo iskreni savetnici našim parovima, pošto im, u suprotnom, ne činimo uslugu. Donacija jajnih ćelija je procedura koja se u Evropi sprovodi u blizu 100.000 ciklusa godišnje i donela je uspeh brojnim parovima. Iskustva iz prakse pokazuju da je većina parova nakon završenog postupka imala samo žaljenje za tim što se ranije nisu odlučili za tu proceduru, kako bi se ostvarili kao roditelji.
Da se osvrnemo malo i na muški deo populacije. Često čujemo da je jedan spermatozoid dovoljan. Da li je to zaista tako ili je to, ipak, jedan mit?
Muški infertilitet je izuzetno zastupljen, kako kod nas, tako i na globalnom nivou i u stalnom je porastu. Primarni mit koji treba razbijati je da je problem infertiliteta vezan isključivo ili dominantno za žene. Kako bismo ohrabrili naše parove sa teškim formama muškog infertiliteta, ističemo činjenicu da je razvojem procedure ICSI, pre više od tri decenije, revolucionarizovan tretman muške neplodnosti i pružena nada za uspeh. Ova procedura je obuhvatila i najteža stanja, gde imamo veoma mali broj spermatozoida u uzorku ili gde se moraju koristiti hirurške procedure, kako bismo dobili spermatozoide iz tkiva testisa. Za razliku od spontane koncepcije i klasične procedure IVF, gde u ovakvim situacijama nije bilo značajnije nade za uspeh, ICSI nudi zadovoljavajuće rezultate i za ovu grupu pacijenata. Ali, u ovim najtežim oštećenjima proizvodnje spermatozoida, čak i uz upotrebu savremenih procedura, rezultati su ipak lošiji nego u situaciji kada je nalaz spermograma bolji. Tako da, princip adekvatnog i blagovremenog tretmana muškog partnera i u pripremi za postupke VTO je od izuzetne važnosti.
Bilo bi lepo da nam približite, procentualno, uticaj jajne ćelije i, isto tako, spermatozoida kod uspeha vantelesne oplodnje. Da li jedna strana ima više uticaja i koja?
Iako je više puta naglašena bitnost holističkog pristupa i nedeljivost svih ovih faktora u kompleksnom putovanju do novog života, ipak i naučna saznanja, i iskustva iz prakse ukazuju da je ključni faktor kvalitet jajne ćelije. Ukoliko sve postupke uradimo adekvatno, procena je da je ključ uspeha 80% u jajnoj ćeliji, 10% u spermatozoidu i 10% u materici i receptivnosti ženskog organizma. Iako arbitrarna, ova procena se smatra prilično tačnom i služi nam da usmerimo fokus našeg rada na najbitnije stvari – broj i kvalitet jajnih ćelija i njihov dalji tretman.
Kada stignemo do tog željenog broja embriona i dugo čekanog transfera, onda treba da donesemo bitnu odluku o broju embriona za vraćanje. Kako Vi savetujete svoje pacijente? Da li vratiti jedan ili više embriona i od čega bi mogla zavisiti odluka?
Kao i mnoge druge stvari u životu, naše odluke su uglavnom proizvod finog balansiranja između efikasnosti, odnosno uspešnosti, i bezbednosti. Odluka o broju vraćenih embriona je tipičan primer za to. Brojni biološki faktori, pre svega godine žene, kvalitet dobijenih embriona (na osnovu kompleksne ocene koju daju naši embriolozi) i drugi parametri daju nam okvirnu procenu potencijala embriona da se primi i dovede do zdrave trudnoće. Čak i u optimalnim uslovima, većina embriona koje dobijemo u postupku VTO nemaju potencijal za život i neće se primiti. Stoga se i razvila praksa da se vraća više embriona. Ipak, ova praksa nosi potencijalno opasnu komplikaciju višeplodnih trudnoća. Većina blizanačkih trudnoća se završi uspešno i rode se zdrava deca, ali, nažalost, kod određenog broja blizanačkih, a posebno kod troplodnih trudnoća mogućnost komplikacija u odnosu na trudnoće sa jednom bebom drastično raste. Ključna komplikacija nije iz domena „slatkih muka“, odnosno da li porodica ima dovoljno stambenog prostora i da li u auto mogu da smeste više sedišta za bebe, već je to prevremeni porođaj, pogotovo u onom periodu kada prevremeno rođene bebe teško mogu da prežive ili prežive uz ozbiljne zdravstvene posledice. Naša etička dužnost je da i o ovome informišemo parove i pomognemo im u odluci koliko embriona da vrate. Većina evropskih zemalja, vodećih iz ove oblasti, decenijama primenjuje praksu vraćanja samo jednog embriona, u većini ciklusa VTO, i to je trend kome i mi težimo. Kod nas RFZO finansira cikluse VTO i to su sjajni uslovi, kao i finansiranje zamrzavanja i čuvanja viška embriona, te njihovo kasnije vraćanje. Tako da, nijedan embrion ne mora ostati neiskorišćen, ali poželjno je vraćati jedan po jedan, radi veće bezbednosti trudnoća. Sa druge strane, svesni smo da je ovaj put, iako bezbedniji, ujedno i sporiji i da neuspešni transferi nisu samo brojka na papiru, već teška i mučna iskustva. Svaka žena koja je nakon terapije, transfera i čekanja videla rezultat sa negativnim testom beta HCG-a zna koliko ovo može da bude bolno. Stoga se u određenim situacijama (na primer, ukoliko je žena prošla određenu starosnu dob, ukoliko je imala prethodnih neuspelih pokušaja) i u zavisnosti od kvaliteta dobijenih embriona razmatra i transfer više od jednog embriona (nakon sveobuhvatne konsultacije žene i para, kojima pomažemo da donesu najbolju odluku). Broj vraćenih embriona je, dakle, individualizovano i kompleksno pitanje.
Na kraju beta HCG… Kog dana da uradimo nalaz bete? Da li je to 10, 12. ili 14. dan i koliko puta treba da je ponavljamo?
Beta HCG se rutinski određuje 10. dana nakon transfera blastociste i 12. dana nakon transfera trodnevnog embriona, mada (za nestrpljive pacijente) može biti pozitivna i koji dan ranije. Ovo pitanje se ipak razlikuje u domenu protokola klinika i lekara koji vode postupak i ponekad postoje određene razlike u pristupu. Ponavljanje beta HCG-a za 48 časova i, po potrebi, i u narednom periodu (po predlogu lekara), trebalo bi da nam pomogne da predvidimo da li je trudnoća uredna po brojnim faktorima i kada bi trebalo da zakažemo dodatne preglede, bilo ultrazvučne ili ponavljanja beta HCG-a. Ali, ovi saveti se razlikuju od slučaja do slučaja.
Moram i ovo da Vas pitam… Vaši pacijenti zaista imaju lepe reči o tome kako sa njima razgovarate, pa ne možemo to da ne pomenemo. Da li je to zato što ste i sami postali otac postupkom vantelesne oplodnje, pa ste osetili istinsku strepnju i strahove kao i mi ili je nešto drugo posredi?
Iskustvo koje sam i lično prošao ne krijem od svojih pacijenata i podelim ga sa njima kad god osećam da će ih to ohrabriti i pomoći im da ovu kompleksnu borbu bolje razumeju. Kada čuju da je i njihov lekar prošao kroz postupak VTO, usled sekundarnog infertiliteta (iako za prvu trudnoću nije imao tih izazova), da ni njemu nije uspelo iz prvog postupka, da ni kod njegove supruge i njega nije svaki ciklus išao besprekorno u svakom koraku, mislim da sa olakšanjem dožive i izazove i prepreke sa kojima se i sami suočavaju i razumeju da su oni normalan deo naše reprodukcije i naših života u određenim stanjima.
Hvala Vama, vašem udruženju i svim divnim ljudima u čijem sam tretmanu imao privilegiju da učestvujem. Trudiću se da taj segment rada i naše komunikacije uvek poštujem i dalje razvijam. Mislim da je partnerski odnos sa pacijentima jedna od ključnih aspekata našeg posla i, poput mojih učitelja i brojnih kolega, uvek nas rukovode postulati svesti da je sve osobe kod lekara doveo ozbiljan medicinski i životni problem, a ne hir i da ih tretiramo onako kako bismo voleli i želeli da budemo tretirani i mi sami i naši najbliži, kada se u životu nađemo sa druge strane lekarskog stola.
Još jednom se zahvaljujemo u ime Udruženja Šansa za roditeljstvo što ste uveličali ovo izdanje Magazina i odgovorili na naša pitanja. Imate li poruku za sve one koji će uskoro proći, prolaze ili su prošli kroz postupke vantelesne oplodnje, a ipak još nisu stigli do najželjenijeg cilja?
Vaš odnos i vaša plemenita borba za roditeljstvo su vredni svakog poštovanja. Ovo putovanje je ponekad teško i bremenito, ali znajte da niste sami tokom brojnih uspona i padova koje na ovom trnovitom putu možete iskusiti i da nada uvek postoji! Vaš najželjeniji cilj, u većini slučajeva, jeste dostižan i privilegija nam je da vam kao struka pomognemo na tom putu.