Sa prof. dr Predragom Miljićem šefom Kabineta za hemofiliju i poremećaje hemostaze Klinike za hematologiju Kliničkog centra Srbije u Beogradu razgovarali smo o trombofolijama. On je završio Medicinski fakultet u Beogradu na kome je odbranio i doktorsku tezu iz oblasti urođenih i stečenih trombofilnih stanja. Stručno se usavršavao u Edinburgu, UK. Profesor je interne medicine na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Beogradu. U naučnoj literaturi je publikovao veliki broj radova iz oblasti dijagnostike i lečenja trombofilnih stanja.
1. Šta je to trombofilija? Kako se definiše?
Trombofilija je termin koji označava postojanje „lepljivije“ krvi, odnosno krvi koja je sklonija da se zgruša i uzrokuje trombozu. U medicinskoj terminologiji se koristi od 1967. godine kada je u literaturi objavljen prvi slučaj porodice kod čijih članova je postojala urođena sklonost trombozama usled naslednog nedostatka proteina u krvi koja se naziva antitrombin 3 i koji kod zdravih ljudi sprečava zgrušavanje krvi. U kasnijem periodu otkriveni su i drugi nasledni poremećaji koji mogu dovesti do urođene sklonosti trombozama i koji su svrstani u grupu trombofilija. Prema tome, trombofilija znači postojanje urođene sklonosti trombozama usled jasno definisanog biohemijskog poremećaja u krvi koji se može laboratorijski dokazati. Važno je napomenuti da trombofilija predstavlja samo predispoziciju za pojavu tromboze, a da na sreću najveći broj osoba koje imaju trombofiliju nikada u životu ne dobije trombozu. Kod osobe sa trombofilijom tromboza se najčešće javi tek kada su prisutni i drugi stečeni faktori koji potpomažu pojavu tromboze kao što je uzimanje hormonskih kontraceptivnih sredstava, trudnoća i puerperium kao i velike hirurške operacije.
2. Kako se ispituju trombofilije?
Prisustvo trombofilije se dokazuje analizom iz krvi. Urođeni nedostatak antitrombina, proteina C ili nedostatak proteina S kao i prisustvo antifosfolipidnih antitela se dokazuju u biohemijskim laboratorijama koagulacionim testovima. S druge strane prisustvo faktora V Leiden mutacije, faktor II 20210A mutacije i prisustvo tzv. protrombina Beograd se dokazuju genetskim testovima. Za sve ove analize dovoljna je 1 ili najviše 2 epruvete krvi.
3. Koje vrste trombofilija postoje?
Trombofilije su urođeni poremećaji i do danas je poznato nekoliko jasno definisanih trombofilnih stanja koja najmanje dva puta povećavaju rizik od nastanka tromboze u odnosu na zdravu osobu. Trombofilna stanja se razlikuju po svojim karakteristikama. Urođeni nedostatak antitrombina, proteina C ili proteina S kao i protrombin Beograd su veoma retke, ali snažne trombofilije, što znači da će većina osoba koje imaju ove trombofilije u toku života dobiti trombozu. S druge strane, oko 5% naše populacije ima faktor FV Leiden ili FII 20210A mutaciju, ali gotovo 90% ovakvih osoba nikada u životu nema trombotične komplikacije, zbog čega ova stanja smatramo blagim trombofilijama. Nekoliko drugih mutacija koje se opisuju u literaturi i koje se ponekad navode kao urođene trombofilije, povećavaju rizik od tromboze za manje od 2 puta u odnosu na osobe bez tih mutacija i generalno ih ne treba smatrati trombofilijama. Treba istaći da pored pomenutih naslednih trombofilija, veliki broj stečenih stanja značajno povećava rizik od pojave tromboze i u širem smislu bi se mogli nazivati trombofilnim stanjima. Međutim, u praksi je uobičajeno da se samo stalno prisustvo antifosfolipidnih antitela u krvi smatra stečenom trombofilijom jer se odlikuju jasnim biohemijskim poremećajem koji je uzrok tromboze.
4. Kako se trombofilije leče?
S obzirom da su urođene trombofilije nasledne bolesti koje se nasleđuju preko gena, njihovo lečenje nije moguće. Drugim rečima osoba koja ima urođenu trombofiliju, imaće je čitavog života. Primenom lekova se mogu samo sprečiti pojava tromboze ili drugih komplikacija do kojih bi trombofilija mogla da dovede u specifičnim situacijama kao što je npr. trudnoća ili primena hormona
5. Da li trombofilije mogu uticati na ishod IVF-a? Kako utiču? Šta se to dešava?
U nauci se danas smatra da prisustvo urođene trombofilije ne utiče na ishod embriotransfera. Postoje čak ozbiljni naučni podaci koji govore da je uspešnost začeća veća kod žena koje imaju faktor V Leiden koja je najčešća vrsta urođene trombofilije. To je i logično jer, ukoliko bi urođena trombofilija dovodila do smanjenog uspeha začeća, u tom slučaju bi žene sa trombofilijom imale manje potomstva i tokom evolucije trombofilije bi same sebe iskorenile. Činjenica da se to nije desilo je, verovatno, najbolji dokaz da urođene trombofilije ne ometaju začeće. Međutim, odgovor nije tako jednostavan. Prisustvo trombofilije je udruženo sa većim rizikom od tromboze kao ozbiljne komplikacije u toku postupka VTO i tokom čitave trudnoće. Isto tako, postoji mogućnost da trombofilija povećava rizik od spontanog gubitka ploda, čak i kada dođe do trudnoće.
6. Često čujemo da je moguć spontani pobačaj ukoliko žena ima trombofilije ili da IVF ne uspeva jer ima neki oblik trombofilija? Da li je to tačno?
Postoji dosta podataka u naučnoj literaturi koji ukazuju da prisustvo urođene trombofilije povećava rizik od gubitka ploda, naročito u drugom i trećem trimestru trudnoće. Sa druge strane, podaci iz literature ne ukazuju ubedljivo na značajniju ulogu trombofilije u neuspehu implantacije embriona u postupku VTO ili ranim gubicima ploda. Iz tog razloga danas se testiranje trombofilije zvanično ne preporučuje kod žena sa neuspehom IVF-a ili gubicima ploda pre 10-te nedelje gestacije. Međutim, treba napomenuti da u ovoj oblasti još uvek nemamo definitivne odgovore i da se u budućnosti može očekivati promena stavova kako budemo dobijali rezultate novijih naučnih ispitivanja. U praksi, bar u našoj zemlji, situacija je nešto drugačija i nije retkost da se trombofilija testira i kod žena sa neuspehom IVF postupka ili sa ponovljenim ranim gubicima ploda, mada opravdanost takvog postupka nije dokazana.
7. Koje analize preporučujete da žena uradi? Koji je to osnovni paket analiza za dokazivanje trombofilije?
Jednostavnije je dati preporuku za žene sa prethodnim gubicima ploda. Ukoliko se radilo o gubitku ploda posle 10-te nedelje gestacije, treba uraditi celokupni panel za trombofilije (antitrombin, protein C, protein S, FV Leiden, FII 20210A i antifosfolipidna antitela). Iste testove ima smisla uraditi ukoliko je žena imala ponovljeni gubitak dokazane trudnoće pre 10-te nedelje gestacije, uz prethodno isključene druge razloge gubitaka ploda (npr. ginekoloških ili infektivnih). Mislim da, takođe, ima smisla testirati trombofilna stanja pre postupka IVF ukoliko je žena u prošlosti imala spontane gubitke ploda u bilo kojoj dobi trudnoće ili ako je imala tromboze bilo kada u životu ili, čak, ukoliko je neko u njenoj bližoj familiji imao trombozu. Važno je napomenuti da ovakve preporuke nisu u potpunosti zasnovane na važećim naučnim stavovima koji su dosta restriktivniji i koji preporučuju testiranje trombofilije u veoma ograničenom broju situacija.
8. Da li je potrebno da muškarac proverava trombofilije ukoliko postoji neki problem sa začećem?
Sem veoma izuzetnih situacija, danas ne preporučujemo testiranje muškog partnera na prisustvo trombofilnih stanja. Međutim, i ovde postoje izuzeci i odluku treba doneti u svakom pojedinačnom slučaju.
9. Ponekad ginekolozi sami daju terapiju za određene trombofilije, da li je to nešto što treba praktikovati?
Uloga trombofilnih stanja u neuspehu trudnoće je kompleksna i još uvek nije potpuno razjašnjena. Zbog toga je važan individualni pristup i prilagođavanje odluke o ispitivanju i lečenju kod svake pojedinačne žene sa ovim problemima. Pojednostavljivanje čitavog pitanja na prostu relaciju – ako postoji trombofilija, treba dati heparin, ponekad može uzrokovati više štete nego koristi. Do donošenja jedinstvenih stavova o ispitivanju i lečenju trombofilnog stanja u trudnoći, mislim da je najbolje da postoji tesna saradnja između ginekologa i hematologa, ali definitivnu odluku o antikoagulantnoj terapiji bi verovatno bilo najbolje prepustiti specijalistima iz oblasti poremećaja koagulacije krvi. Jednostavno, svako treba da uradi svoj deo posla.
10. Da li smatrate da je obavezno pre IVF postupka uraditi trombofilije?
Nijedno stručno udruženje ne preporučuje rutinsko testiranje trombofilije pre postupka IVF. Međutim, kao što sam već napomenuo, u kliničkoj praksi treba imati značajnu dozu fleksibilnosti i odluku o testiranju trombofilije pre postupka IVF treba doneti na individualnoj bazi u zavisnosti od svakog pojedinačnog slučaja. Veoma je moguće da jedna grupa žena, koje su odabrane prema već pomenutim karakteristikama, može imati korist od testiranja trombofilije pre postupka IVF.
