Rođenje Lujze Braun 25. jula 1978.godine označilo je početak nove ere u potpomognutoj oplodnji i dalo nadu generacijama subfertilnih parova. Pre IVF-a postojala su tri glavna jednostavna izbora: 1.prihvatanje da nećete imati dece; 2.usvajanje; 3. donacija sperme (kada je problem poticao od strane muškarca). IVF je promenio ovu paradigmu, ne samo dodavanjem nove opcije, već i pružanjem nove nade.
Od 1978. ove su se opcije proširile.
Značajna dostignuća, koja su povećala šansu da parovi dobiju dete, dobijeno iz sopstvenih gena uključuju ICSI metodu – koja je smanjila potrebu za doniranjem sperme; preimplantacijsko dijagnostičko testiranje (PGT) i najnovije tehnike zamene mitohondrija (MRTs).
U stvari, realnost je da za mnoge parove tehnike potpomognutog začeća često nisu naročito uspešne, a šansa za uspeh uz korišćenje „sopstvenih gena“ može biti prilično mala ili čak nula. Isto tako, neke složenije tehnike (npr. MRT, aktivacija ćelija ili matične ćelije) nose nepoznat i neizmeren rizik za potencijalno dete i buduće generacije.
Istovremeno, upozoreni smo da je dijagnoza neplodnosti donekle proizvoljna. I kliničari i pacijenti vole da nastave sa lečenjem čak i u slučaju neproverenih terapija. Na primer, uprkos činjenici da je lečenje potrebno propisati mlađim parovima sa dobrom prognozom, jedna trećina parova se preterano leči.
Međutim, ne postoje studije o preteranom lečenju parova sa lošom prognozom. To ima poseban značaj ako imamo u vidu stope uspeha kod donacije i ogromnu ulogu godina života u plodnosti, tj. činjenicu da stariji parovi (ženska dob ≥ 40 godina) zahtevaju lečenje usled neplodnosti šest puta češće od mlađih.
U situaciji u kojoj finansije i emocije obično ograničavaju, možda je vreme da preispitamo našu odluku za reprodukcijom samo uz pomoć naših gena. Takođe je primetno da se u 21. veku pitanje „porodice“ i etike oko potomstva nepovratno menjaju, tako da je ovaj koncept potrebe za prenosom sopstvenih gena (za nasleđivanje ili buduću sigurnost), možda, u razvijenom svetu zastareo. Podjednako u afričkim kulturama, mnoge žene (za razliku od svojih partnera) mogu imati snažnu potrebu za detetom, iako to ne mora nužno biti njihovo potomstvo.
Ipak, postoji društveni značaj vezan za ideju o rođenju genetski svog deteta. Ovaj članak se zalaže za rešavanje mogućih zabrinutosti u vezi začeća uz pomoć donora za parove sa slabijom prognozom, kako bi se potencijalno sprečile psihičke patnje, ispadi i nehotična bezdetnost.
Prognoza i šanse za uspeh
Ako možemo da ostavimo nasleđivanje gena sa strane, savetovali bismo trudnoću uz pomoć treće osobe od početka i to u slučajevima kad je prognoze za uspeh sa sopstvenim ćelijama loša. Samim tim – mnogo ranije bi se primenila donacija. Iako većina stručnjaka preporučuje donaciju tek kada su prethodni ciklusi IVF-a neuspešni, ne spominje se koji je to broj neuspelih ciklusa koji bi bio razuman.
Stopa živo rođene dece (LBR) po embriotransferu sa doniranom jajnom ćelijom ili embrionom je iznad 50%, a kvote za živo rođenje (LB) značajno su veće u donorskim ciklusima IVF-a od autolognih ciklusa.
Šansa da dođe do živog rođenja smanjuje se ne samo upotrebom vlastitih ćelija i zbog godina života žene, već i istorijom lečenja i svakim IVF ciklusom. To znači da, možda, možemo doprineti da olakšamo nepotreban teret kod nekih parova, kod kojih ponavljamo cikluse vantelesne oplodnje sa vlastitim ćelijama, a koji bi trebalo ranije biti prebačeni na donaciju. Ova je tema još važnija ako uzmemo u obzir da stručnjaci za reproduktivno zdravlje imaju poteškoće u upućivanju pacijenata sa lošom prognozom na donaciju, suočavajući se sa velikim nadama i nerealnim očekivanjima koja parovi pokazuju. Zanimljiva tema za razmišljanje, zar ne?
Nakon neuspelog ciklusa IVF-a, parovi se često suočavaju s teškim odlukama – da li nastaviti ili prestati sa lečenjem. Čak i u situaciji kada finansije nisu ograničenje, mnogi parovi prekidaju lečenje zbog psihološkog opterećenja i zato što su izgubili nadu u uspeh. Pored svega, osim ako su u pitanju najozbiljnije (nulte šanse) prognoze, parovi će često osećati potrebu da sprovedu proces sa sopstvenim ćelijama i genetskim materijalom, privučeni nadom koju im daju prilagođene ponude – u smislu naprednih naučnih tehnologija i intervencija.
Ključno pitanje, na koje se može dati odgovor, može biti „Da li su pacijenti na pogrešnom putu kada je pravi problem to što nemaju decu?“. Bilo je mnogo detaljnih diskusija o parovima koji nemaju decu. Treba napomenuti da je jedna studija otkrila nekoliko problema s mentalnim zdravljem kod žena koje su bile podvrgnute IVF-u 20 godina ranije, u poređenju sa referentnom grupom, ali je otkrila i povećan nivo depresije i fobične anksioznosti kod svih žena koje su ostale bez dece u poređenju sa onima koje su od tada postale majke. Neispunjena želja za detetom nakon tretmana neplodnosti povezana je s lošijim mentalnim zdravljem žena, čak iako su one već imale decu.
Za 40-godišnju Evropljanku srednje prosečne visine i težine (primarna neplodnost) verovatnoća da joj se ta želja ispuni sa sopstvenim jajnim ćelijama je 23%, nasuprot 55% ako se odluči za donaciju.
Kliničari koji se bave vantelesnom oplodnjom, takođe, treba da imaju na umu da otprilike jedan od četiri pacijenta prekine lečenje. Tada je možda primamljivo razmotriti, za ove parove, da bi mnogo ranija rasprava o alternativama mogla da im pomogne na putu lečenja.
Razumevanje genoma i naslednosti
Kako su tehnologije genomskog ispitivanja stekle široku dostupnost, pojedinci su više svesni koncepta svog ličnog genoma. Međutim, možda postoji nedostatak svesti da u pogledu kodiranja gena, za koje mislimo da „stvaraju“ dete, više od polovine je zajedničko sa čak i biljkama, a većina je zajednička sa životinjskim vrstama.
Kada pogledamo varijacije ljudskog genoma, trenutni podaci sugerišu da pojedinci mogu imati > 4 miliona razlika u poređenju sa referentnim genomom, pri čemu je približno 2000 takvih razlika povezano sa složenim osobinama, od kojih više od 25 može imati negativne implikacije bolesti. Pacijenti, takođe, mogu smatrati da ove genetske varijante imaju više svojstava, u smislu svakodnevne fiziologije i psihologije svog deteta, nego što dokazi potkrepljuju. Ovo ne važi za one parove koji imaju genetski problem plodnosti, kao što su Y-delecije ili recesivni genetski poremećaji, koji i dalje žele da prenesu svoje reproduktivne ćelije, umesto da razmotre da dobiju decu od „ne-sopstvenih gena“.
Kandidati za donaciju često se pitaju o uticaju genetike i pitaju da li su donatori pregledani na kognitivne i lične osobine, poput inteligencije ili neuroza. Iako su procene nasleđivanja između 30 i 50% u pogledu ličnosti, sada je dobro utvrđeno da iskustva i okruženje utiču na izražavanje ličnosti. Sada postoje i čvrsti dokazi da se nasleđene osobine ličnosti sve manje ispoljavaju tokom životnog veka, a sve se više povećava uticaj okoline.
Na kraju, način na koji svaki pojedinac prihvata svoja iskustva i ocenjuje ih, u pogledu njihove relevantnosti i uticaja, je ono što razlikuje rođenu braću ili sestre. U procesu u kom se oseća sve veći gubitak kontrole, čini se da pacijenti zaboravljaju da je jedan od ciljeva roditeljstva socijalizacija ličnosti. Davanje ove vrste informacija može biti važno za rešavanje nekih problema pacijenata, kao što je pretpostavka da postoji posebna veza između davaoca ćelija i deteta.
I ako su skoro svi naši kodirajući geni isti, od koga god da potiču, polje epigenetike, koje je u razvoju, otkriva da negenetski efekti mogu radikalno uticati na zdravlje deteta. Ovo je možda najzanimljivije u novim razumevanjima epigenetike gde sada znamo da životni stil majke u toku trudnoće i ishrana imaju direktne efekte na potomstvo; verovatno veći od onih koje imaju bilo kakve generalizovane genetske predispozicije, kako je gore opisano.
Ovo znanje o važnosti gestacije često se zanemaruje u ranim diskusijama sa ženama, ali može biti ključno u donošenju odluka i prihvatanju ukoliko se odabere oplodnja sa sopstvenim genetskim materijalom umesto donacije.
Rizik za dete
Dosadašnja naša diskusija bila je usredsređena na potencijalne posledice i razmišljanja vezana za pojedinca koji želi dete. Međutim, ne bi trebalo da ne uzmemo u obzir i potencijalne posledice po uspehe generacija potomstva koji su nastali iz pristupa korišćenja sopstvenih gena. Zapravo, za 5% dece iz Severne Evrope, koja su začeta vantelesnom oplodnjom, postoji šansa da nezdravi pojedinci, takođe, postanu javno zdravstveni problem.
Parovi, ponekad. nedostatak genetske veze doživljavaju kao rađanje fizički ili psihički nezdravog deteta, ali zanimljivo ne postoje izveštaji o zabrinutosti što upotrebljavaju sopstvene gene iz „starih jajnih ćelija“ ili „oštećenih“ spermatozoida. Starost i majki i očeva u vreme začeća povezana je s povećanim brojem genetskih mutacija koje prenose deci i s povećanjem oksidativnog stresa, što je zauzvrat povezano s neurološkim bolestima i karcinomom kod dece. Treba misliti i o ovome, zar ne?
ICSI u kome se koristi očeva sperma povezan je s većim rizikom od urođenih oštećenja ploda od ICSI sa spermom donora, a čini se da muška deca dobijena uz ICSI metodu nasleđuju deficitarnu spermatogenezu svojih očeva.
Zaista, studije dece rođene iz IVF-a uglavnom pokazuju veći perinatalni i dečji zdravstveni rizik od onih koji su spontano začeti. U slučaju MRT-a ili in vitro gametogeneze matičnih ćelija, čini se da je sigurno da su potencijalni rizici za potomstvo i sledeće generacije veći nego kod prirodnog začeća ili uz pomoć donora, ali o tome se i dalje jedva raspravlja.
Za parove sa dobrom prognozom, IVF deluje dobro i proizvodi mnogo zdrave dece, ove stope bi verovatno bile još veće da nisu uključene i one lošije prognoze. Primetno je da regulatorna tela često odlučuju da dozvole nove tretmane, čak i kada su dostupni mali podaci o bezbednosti (npr. u Velikoj Britaniji, Uprava za ljudsku oplodnju i embriologiju dozvoljava aktivaciju ćelija i MRT), a bitno je istaći da se ovo ne može smatrati samo kao potpora izboru pacijenta – već može biti i dodatno gorivo konceptu sopstvenih gena koji su od presudnog značaja u roditeljstvu.
Dugoročne psihosocijalne posledice usled upotrebe donorskih ćelija
Reći budućem detetu o načinu njegovog začeća, verovatno, je najviše proučavano i kontroverzno pitanje u donošenju odluka o tom načinu lečenja. Iako se roditeljima savetuje, zbog potencijalnih šteta po psihu, manje od polovine roditelja (sa decom starijom od 10 godina) je obavestilo decu o načinu začeća. Roditelji, koji su se odlučili za anonimnost, delili su zabrinutost zbog zdravlja deteta i slučajnog kontakta sa genetski povezanim rođacima.
Budući da garancija anonimnosti više neće biti moguća u bliskoj budućnosti zbog DNK testiranja koja su dostupna i sve većih zakonskih okvira otvorenosti (uključujući retrospektivno zakonodavstvo), očekujemo da se scenario promeni.
Budući roditelji imaju brigu kako će se oni doživljavati kao roditelji bez genetske veze, a ta zabrinutost može nastati u nedostatku sličnosti s detetom. Međutim, anksioznost koja leži u osnovi nedostatka bioloških veza smanjuje se nakon rođenja, a samopouzdanje zbog važnosti vaspitanja raste.
Sada imamo neke dokaze da su i deca dobijena od donatorskih ćelija (od ranog detinjstva do adolescencije) i njihovi roditelji – psihološki dobro prilagođeni i ne razlikuju se od porodica koje su decu dobile spontano. Potvrđen je i kvalitetan odnos između majke i novorođenčeta, a takođe pokazan je sličan odnos između novorođenčeta i oca bilo da je genetski srodan otac ili ne.
Stoga, čini se da kada se detetu rano govori o načinu njegovog dolaska na svet ne dolazi do poteškoća u pogledu psihološkog prilagođavanja. U kvalitativnoj studiji u kojoj su učestvovala 44 adolescenta čiji su roditelji koristili donorske ćelije i otkrili su deci način začeća, ustanovili su da se velika većina (36) osećala ravnodušno po pitanju njihovog začeća. Prospektivna studija sugeriše da su adolescenti kojima je rečeno o njihovom biološkom poreklu pre sedme godine, imali veću psihološku prilagođenost i bolji kvalitet porodičnih odnosa. Dosta je bilo propitivanja i rasprava oko prednosti obelodanjivanja, u odnosu na ne-otkrivanje podataka, a istraživanje je i dalje malo i nedovoljno.
Dostupni dokazi upućuju na to da nema štetnog efekta tajnosti – ako se upoređuju adolescenti koji nisu bili obavešteni sa onima koji su znali o svom načinu začeća. Međutim, postoje priče o šoku i neverici kod odraslih koji su saznali da su začeti donorskim ćelijama u adolescenciji ili odrasloj dobi. Saznanje može biti teže ako se donacija dogodila u okviru anonimnog zakonodavnog sistema i kada se otkriće vrši direktnim DNK testiranjem, ili pronalaženjem braće i sestara.
Zanimljivo je takođe primetiti da se kod parova koji su praćeni 10 godina stopa razvoda brakova nije značajno razlikovala kod onih koji su koristili doniranje od onih koji su prirodno dobili dete. Ovo je posebno interesantno ako uzmemo u obzir da je u studiji, od preko 40 000 pacijenata koji su prošli kroz IVF, u poređenju sa kontrolnom grupom iz opšte populacije, rizik od razvoda bio pripisan nemanju deteta, bez obzira da li su prošli kroz IVF. Ponovo bi moglo biti vredno odstupiti i staviti naglasak na to da postanemo porodica nezavisno od genetske povezanosti.
Dobre odluke sa dobrim informacijama
Trenutno je istraživanje predrasuda i informisanje o pravnim, psihološkim i socijalnim implikacijama na porodice koje su koristile doniran genetski materijal ključna tema savetovanja o plodnosti i preporučuju ga vodeća društva i regulatorna tela. Međutim, opredeljenje za donirane ćelije opisano je kao postupak koji se započinje nakon višegodišnje borbe za začeće i neuspelog lečenja.
Nedavnim sistematskim pregledom koji je obuhvatio preko 27 000 pacijenata koji su bili podvrgnuti tretmanima, skrininzima ili testovima bilo koje vrste zaključeno je – većina učesnika precenila je korist od intervencije i potcenila štetu. Poznato je da pacijenti koji leče nepolodnost naročito precenjuju i preterano veruju u uspeh tretmana neplodnosti.
Pored toga, pacijenti smatraju da je trudnoća preferirani ishod – umesto živo rođeno dete, što se može povezati sa dokazima koji pokazuju da se trenutne zdravstvene koristi smatraju važnijim za pacijente od dugoročnih. Štaviše, prilično je uznemirujuće saznanje da pacijenti insistiraju na korišćenju sopstvenih jajnih ćelija i sperme čak i kada im se to ne savetuje. Važno je osigurati da pacijenti u potpunosti razumeju šanse za uspeh.
Transparentnost informacija je ključna: objasniti 40 godina starijoj ženi da manje od jedne od 10 žena dobije bebu kada koristi svoje ćelije, ali tri od njih uspeju kada koriste donirane jajne ćelije.
Razgovor sa pacijentima o uspešnosti tretmana je najbolji i najkorisniji za njih. Ovaj pristup treba da uključi potencijalne štete i koristi za oba izbora; za dete bez genetske povezanosti i za dete sa potpunom genetskom vezom. Ako je optimalni ishod odvesti bebu kući, donacija bi stajala na višem mestu u raspravi za mnoge nego što se čini.
Pitati pacijente sa lošom prognozom šta za njih znači roditeljstvo može biti dobar pokretač razgovora. Za mnoge pacijente jedini kontakt koji se čini da imaju sa naslednošću je u trenutku kada se objasni da se donatori poklapaju u nekim osobinama, pa je stoga naglašena genetika, a da se o tome i ne razgovara. Objašnjenje značenja genetike i naslednosti može dovesti do efikasnijeg procesa donošenja odluka.
Međutim, iako je važno da podelimo sa pacijentima da naše znanje o ulozi genetike povećavamo veoma brzim tempom i da se veliki broj bolesti i osobina identifikuje DNK testiranjem, neophodna je ravnoteža. Naslednost može da objasni varijacije između osobina, ali ne i kauzaliteta. Na primer, pacijentima možemo objasniti da je visina (kao fizička osobina) osobina koja ima naslednost od 90%. Ako uzmemo podatke iz siromašnog sela u nerazvijenoj zemlji pre 100 godina, muškarci su u proseku bili znatno niži od sadašnjeg proseka, a i dalje je naslednost bila 90%; higijena i ishrana su podigli visinu sledećih generacija.
Svi smo svesni trenutnog nedostatka donora u mnogim zemljama. To ne znači da, zbog nedostatka, pacijenti sa lošom prognozom treba da odustanu od IVF –a sa sopstvenim ćelijama dok čekaju donora. Edukacija o ovim pitanjima ne samo da može pomoći pacijentima koji u su u procesu IVF-a u donošenju boljih odluka, već će i povećati broj davalaca tako što će ih uključiti u kampanje za podizanje svesti. To je ključ!
Na kraju, treba napomenuti da nismo razgovarali o religiji u ovom kontekstu. Ravnoteža verskih grupa i sama pripadnost se razvija i to takođe dovodi do nekih zemalja koje donaciju smatraju nezakonitom. Stavove para ili pojedinca treba uvek uzimati u obzir i ne praviti pretpostavke.
Zaključak
Verujemo da se formulacija, koja se koristi javno i sa pacijentima, mora uskladiti sa nečijom željom da postanu roditelji i ne treba se fokusirati na sve tehnike i potencijalno rizične i neuspešne mere samo da bi preneli svoje gene.
U stvari, optimalni medicinski pristup trebalo bi da uzme u obzir glavnu odluku i želju bračnog para i na uravnotežen način objasni verovatnoću da se to desi u različitim scenarijima sa kojima se suočavaju.
Međutim, važnost pažljivog pružanja ovih izbora na početku celog procesa je ključna. Kako par započinje put ka potpomognutom začeću, posebno kada su finansijska sredstva ograničena, od početka moraju biti u stanju da razmotre da li žele da kopiraju svoje gene i/ili imaju decu, gde je ravnoteža i šta je najvažnije njima.
Tek kada pacijentima pružimo uslugu jasne i transparentne rasprave o tim stvarima, zaista ćemo shvatiti istinski potencijal našeg polja.
Ključne poruke za trenutnu praksu su sledeće:
- Otkrivanje reproduktivnih teškoća iznenađuje većinu pojedinaca. Informacije koje se pružaju u ranim fazama anksioznosti kroz medicinski kontakt pomažu u oblikovanju njihovih budućih očekivanja. Rano pružanje izbalansiranih informacija i realistična rasprava o stopama živorođene dece može pomoći u boljem donošenju odluka.
- Klinike za lečenje neplodnosti treba da osiguraju da pacijenti imaju jasnu predstavu o stepenu uspeha sa različitim mogućnostima, u pravilnim intervalima.
- Sa sve većim opcijama i napretkom usmerenim na pomoć dobijanja deteta iz sopstvenog genetskog materijala kroz IVF, postoji opasnost da pojedinci odlože proces da postanu roditelji, što čak može doprineti tome da ostanu bez dece.
- Savetovanje je od najveće važnosti za svaki par sa lošom prognozom, a ne samo za one koji su već imali ponavljane neuspehe sa svojim reproduktivnim ćelijama i razmišljaju o donaciji. Pacijentima treba pružiti mogućnost da iskažu svoja očekivanja i predrasude o uticaju nasleđivanja i uticaja okoline.
- Pacijente treba informisati o nemogućnosti garantovanja anonimnosti.
Sledeći koraci za istraživanje su:
- Analiza rezultata IVF-a imala bi koristi od rezultata živorođene dece po pacijentu i broja prethodnih ciklusa sa vrstom lečenja, tako da bi i profesionalni reproduktivni zdravstveni radnici i pacijenti mogli bolje da podrže svoje odluke o prelasku na donaciju.
- Uporedne studije o dugoročnim zdravstvenim ishodima kod dece začete iz donorskih ćelija u odnosu na one dobijene iz autolognih ciklusa potrebne su da se demistifikuje zabrinutost pacijenata koji su se odlučili za donaciju u vezi sa zdravljem buduće dece.
- Potrebna su randomizirana kontrolisana ispitivanja kako bi se proverilo da li dobijanje personalizovane procene stope uspeha pomaže pri odlučivanju i povećava razumevanje pacijenata i prognoza a u vezi sa njihovim slučajem
- Potrebno je istraživanje da bi se znalo da li edukacija o nasleđivanju i povezanosti pomaže, ali treba istražiti i strahove u vezi sa korišćenjem doniranih ćelija. Sve to može dovesti do bržih odluka (uključujući opciju za način života bez dece), nižih stopa odustajanja i manje nezadovoljnih pojedinaca bez dece.
- Dalje studije o psihosocijalnim ishodima kod dece začete iz doniranih ćelija i njihovih porodica i davalaca, u odnosu na autologne cikluse, potrebne su za dalje ublažavanje zabrinutosti pacijenata i nekih lekara.
Ukoliko imate bilo koje pitanje u svakom trenutku možete pozvati Centar za vantelesnu oplodnju na besplatan broj 0800 333 030 ili direktno Udruženje Šansa za roditeljstvo na 061/624-5224.
Izvor: www.academic.oup.com
