O VANTELESNOJ OPLODNJI – VTO

* Vantelesna oplodnja (VTO) podrazumeva uzimanje jajne ćelije iz tela žene, njenu oplodnju u laboratorijskim uslovima i vraćanje oplođene jajne ćelije ili embriona u matericu posle nekoliko dana od oplodnje. Metoda je veoma komplikovana i iziskuje posebne uslove, posebnu laboratoriju i opremu kao i uvežbanu ekipu koja se sastoji od ginekologa, embriologa, genetičara, mikrobiologa, medicinske sestre i dr. Zbog ovih okolnosti ova metoda je veoma skupa.

* Od 1978. godine, kada je rođena Lujza Braun, prva beba iz postupka vantelesne oplodnje, ova metoda omogućila je rađanje preko 3,5 miliona dece širom sveta.

Ova metoda lečenja bračne neplodnosti se predlaže kada druge metode nisu dale rezultate.
* Zahvaljujući sve boljoj savremenoj opremi, vantelesna oplodnja pokazuje visok stepen uspešnosti, koji se kreće od 22% do 40% iznetih trudnoća po jednom pokušaju. Zahvaljujući vantelesnoj oplodnji, od kada je 1992. godine u proceduru ušla metoda mikrofertilizacije (intraćelijske injekcije spermatozoida – ICSI), danas je definitivno razrešen i problem steriliteta muškarca.

Zašto se odlučiti za izlečenje steriliteta putem vantelesne oplodnje?

* Najčešće je razlog za vantelesnu oplodnju neprolaznost jajovoda zbog zapaljenja na njima, tumora ili odstranjenja jajovoda zbog vanmaterične trudnoće ili nekog drugog razloga. To je indikacija za vantelesnu oplodnju u oko 65% slučajeva. Drugi razlozi su: endometrioza, imunološki uzroci steriliteta. Razlozi od strane muškarca su oligospermija, astenospermija i prisustvo većeg broja patoloških oblika spermatozoida.To se sreće u oko 15% slučajeva. Bračni sterilitet gde su oba supružnika zdrava i nije pronađen nijedan razlog za sterilitet, je razlog u oko 10% za veštačku oplodnju. Pre intervencije osim ginekološkog pregleda radi se ultrazvučni pregled, histerosalpingografija i eventualno histeroskopija radi ispitivanja prostranstva materice i prohodnosti grlića.

Kako se izvodi veštačka oplodnja?

VTO-vantelesna oplodnja podrazumeva stimulaciju jajnika da proizvede više jajnih ćelija koje se u određenom danu ciklusa, pod kontrolom ultrazvuka izvade zajedno sa folikularnom tečnosti i oplode u spoljnim uslovima (odatle i naziv «in vitro fertilizacija»), te potom u obliku oplođene jajne ćelije ili embriona vraćaju u matericu. Za ovaj proces je potrebno imati zdravu matericu normalnog izgleda, kao i normalne jajnike koji će reagovati na datu stimulaciju. Jajovodi nisu potrebni u ovom procesu, što je vrlo važno kod pacijentkinja koje ih nemaju zbog prethodnih operacija.
Za razliku od prirodnog menstrualnog ciklusa gde se do stadijuma zrelog folikula, koji u sebi sadrži jajnu ćeliju sposobnu da bude oplođena, razvije jedan retko dva folikula, u postupku koji nazivamo kontrolisana ovarijalna hiperstimulacija, broj jajnih folikula koji u sebi sadrže zrelu jajnu ćeliju sposobnu da bude oplođena raste na 5, 10 pa i više od 15, u zavisnosti od primenjene šeme indukcije ovulacije i reakcije jajnika na primenjenu terapiju. Kontrolisana ovarijalna hiperstimulacija podrazumeva davanje lekova koji u sebi sadrže prirodne ili sintetske hormone koji su presudni u podsticaju rasta jajnih folikula u kojima se nalaze jajne ćelije. Najznačajniji hormon u podsticaju rasta folikula je FSH (folikulostimulirajući hormon) koji inače stvara hipofiza, endokrina žlezda smeštena na bazi mozga. Pored FSH u taj proces je uključen i drugi hormon koji stvara hipofiza LH (luteinizirajuai hormon). Postoje različite šeme indukcije ovulacije međutim pristup indukciji je krajnje individualan i prilagođen pacijentkinji u cilju postizanja što boljeg odgovora jajnika. Terapija sa Gonadotropnim hormonima započinje drugog dana ciklusa, a količina datog leka je krajnje individualna i zavisi od procene lekara kakva će biti reakcija jajnika na datu količinu hormona. Tokom ciklusa indukcije, obično počev od 6 dana ciklusa, započinje svakodnevno ultrazvučno praćenje rasta i broja folikula koji se razvijaju.

Aspiracija sadržaja jajnog folikula se uobičajeno vrši 34 – 36 sati posle davanja hCG – a (horionskog gonadotropina). Zajedno sa folikularnom tečnošću aspirira se i jajna ćelija.
Dobijene jajne ćelije iz jajnika žene se stavljaju u laboratorijsku posudu u kojoj se nalaze posebni mediji, bliski po sastavu tečnosti u jajovodu, gde se jajna ćelija oplodi spermatozoidima koji su prethodno obrađeni u laboratoriji. Laboratorijska posuda koja sadrži jajnu ćeliju i spermatozoide stavlja se u inkubator koji obezbeđuje permanentnu temperaturu identičnu telesnoj, gde dolazi do njenog spajanja sa spermatozoidom i započinjanja ćelijske deobe. Posle 3-5 dana embrion se uvodi u materičnu duplju posebnim kateterima. Oplođena jajna ćelija počinje da se deli. Otprilike jedna deoba nastupa na 12 sati. Kad embrion ima 4 do 8 ćelija kateterom se ubrizgava u materičnu šupljinu. Tu se embrion usadi za tri do četiri dana. Ukoliko dođe do implantacije embriona u materičnu sluznicu nastaće trudnoća koja se neće razlikovati od prirodno nastale.

PRIPREMA:

Ukoliko se ustanovi da je vantelesna oplodnja jedini način da ostvarite trudnoću, odrede se za postupak neophodne laboratorijske analize.

KONTROLISANA STIMULACIJA JAJNIKA:

Ukoliko postoji realna mogućnost da postupak neće biti uspešno završen, on se obustavlja uz Vašu saglasnost. Situacije koje se mogu dogoditi tokom stimulacije, a koje mogu zahtevati odustajanje od ciklusa ili prekid terapije za izvesno vreme, jesu slučajevi kada jajnici proizvedu ili previše ili premalo ili ni jednu jajnu ćeliju. Lekar će tada savetovati obustavljanje terapije.
Najozbiljnija komplikacija indukcije ovulacije je pojava ovarijalnog hiperstimulacionog sindroma (OHSS) koji se ispoljava širokim spektrom kliničkih simptoma, znakova i laboratorijskih manifestacija ( jaki bolovi u trbuhu, mučnina, otežano disanje, nemogućnost mokrenja…)

Zbog toga je važno da ukoliko osetite bol u stomaku, osećaj mučnine, bolove u grudima, uznemirenost ODMAH kontaktirate svog lekara. Sindrom hiperstimulacije se sreće kod 5% žena koje su podvrgnute tretmanu kontrolisane stimulacije ovulacije.

Važno je znati da ovaj ponekad dramatičan poremećaj ne ugrožava eventualnu trudnoću, niti ostavlja trajne zdravstvene posledice.

*STOP INJEKCIJA (injekcija HCG)

Kada se na osnovu veličine folikula i nivoa estradiola proceni optimalno vreme za skupljanje jajnih ćelija (aspiracija ili punkcija), vreme je za injekciju humanog horionskog gonadotropina (HCG). HCG je hormon koji omogućava završno dozrevanje jajne ćelije i njeno odvajanje od zida foliku pred aspiraciju jajnih ćelija. Najčešće se koriste Pregnyl (daje se intramuskularno) ili Ovitrelle (subkutano) i daju se 34-36 sati pre planirane aspiracije.

SKUPLJANJE POLNIH ĆELIJA:

Probadanje šupljina koje nose jajne ćelije medicinski nazivamo punkcija folikula, a usisavanje jajnih ćelija je proces aspiracije. Ova intervencija se sprovodi se u opštoj intravenskoj ili lokalnoj anesteziji pod kontrolom ultrazvuka. Specijalnom punkcijskom iglom koja je sistemom katetera povezana sa posudom za sakupljanje usisnog sadržaja, probada se vaginalni zid i ulazi u jajnik. Nakon probadanja folikula sledi usisavanje tečnosti u kojoj se nalaze jajne ćelije. Epruvete sa pokupljenom tečnošću odmah prihvataju biolozi u laboratoriju neposredno uz operacionu salu gde se jajne ćelije skupljaju, identifikuju i procenjuje njihov kvalitet.
Ova metoda može biti bolna. Važno je da se najkasnije pred davanje STOP inekcije dogovorite da li želite da postupak izvršite pod lokalnom ili totalnom anestezijom.
Važno je  da 6 sati pre dolaska na interveciju ništa ne jedete i ne pijete, kao i da Vam bešika bude prazna.
Bez obzira na koji način će se postupak sprovesti, obezbedite sebi pratnju i nemojte sedati za volan nakon intervencije. Pozeljno je da 1-2 sata nakon intervencije ostanete u našoj ustanovi.
Pre nego što odete kući dobićete privremeni izveštaj o svim bitnim elementima intervencije I dalju terapiju.
Nemojte se uplašiti ako se nako intervencije javi oskudno vaginalno krvarenje, jer je ono normalan pratilac intervencije i brzo prolazi. Međutim, ukoliko je krvarenje obilnije, ako je praćeno temperaturom i bolovima u donjem delu trbuha neophodno je da nas ODMAH kontaktirate.

Rizici vezani za intervenciju punkcije folikula i aspiraciju jajnih ćelija su:
– mogućnost reakcije na lekove i/ili anesteziju
– rizici vezani za prolazak punkcijske igle kroz vaginu u jajnik uključuju: infekciju, krvarenje, oštećenje tkiva-svoda vagine, mokraćne bešike, krvnih sudova, uretre, materice i jajnika i formiranje priraslica zbog unutrašnjih ožiljaka. U izuzetno teškim slučajevima može se pojaviti neuobičajeno krvarenje ili oštećenje tkiva koje se može korigovati isključivo hirurškom intervencijom.

Punkcija folikula i aspiracija jajnih ćelija može se završiti neuspehom i zahtevati odustajanje od postupka.

Najčešći razlozi su:
– kada u ciklusu nije došlo do razvoja jajnih ćelija unutar folikula
– kada se prirodna ovulacija desi pre punkcije jajnih ćelija
– kada se ne nađu jajne ćelije posle izvršene punkcije
– kada je onemogućen pristup jajnim ćelijama zbog žilavog tkiva, ili se pojave neke druge poteškoće koje sprečavaju aspiraciju jajnih ćelija

*PRIKUPLJANJE UZORKA SPERME

Partneri pacijentkinja će dati seme za oplodnju dva sata pre planirane aspiracije. To je vreme neophodno da se seme na adekvatan način obradi i pripremi za postupak. Pre davanja semena savetuje se apstinencija, odnosno uzdržavanje od odnosa, tokom 2-4 dana, ali ne duze od 7 dana, kako bi se dobio optimalan kvalitet semena. Preporučljivo je da se uzorak da u za to posebno pripremljenim prostorijama bolnice. Ukoliko ipak želite da seme donesete od kuće ili iz hotela o tome se možete dogovoriti sa svojim lekarom.
Važno je da se pridržavate uputstava koja ste dobili za davanje uzorka.
Uputsva za Prikupljanje uzorka sperme.pdf
Ukoliko imate problem sa ejakulacijom (generalno ili pod prinudom) molimo Vas da se blagovremeno konsultujete sa stručnjakom ili da se seme pre uključivanja u program zamrzne i sačuva do željenog trenutka.

FERTILIZACIJA – SPAJANJE ŽENSKIH I MUŠKIH POLNIH ĆELIJA
(Laboratorijska faza – inseminacija, fertilizacija):

Kada je u jajnu ćeliju ubrizgan spermatozoid, provera fertilizacije (oplodnje),  vrši se nakon 14-16h, a 24h kasnije proverava se da li je došlo do adekvatne deobe.
Važno je da znate da se postupak vantelesne oplodnje odvija u srogo kontrolisanim laboratorijskim uslovima. Jajne ćelije se drže u unkubatorima na strogo kontrolisanoj temperaturi, pod video nadzorom tako da se u svakom momentu prate.

Morate biti upoznati i sa činjenicom da postoji rizik da se dobiju jajne ćelije koje nisu  dobrog kvaliteta da bi se oplodile. Takve ćelije se češće dobijaju kod pacijentkinja koje su starije od 40. godina. Takodje, ženska i muška polna ćelija ne moraju se obavezno spojiti. To se ponekad događa kod klasične vantelesne oplodnje dok je retko u slučaju mikroferilizacije. Poslednja mogućnost je da se ćelije embriona nepravilno podele i da dođe do zastoja u daljoj deobi, što je takodje uzrokovano kvalitetom jajnih ćelija.

U svim slučajevima potupak će biti obustavljem i dobićete adekvatno objašnjenje i uputstva za eventualni sledeći postupak.

 EMBRIOTRANSFER
(prenos embriona u matericu):

Sam postupak embriotransfera je kratkotrajan i bezbolan. Toga dana je potrebno da se opustite što je više moguće. Posle intervencije nema razloga da ležite duže od pola sata.

Ukoliko stanujete na većoj udaljenosti savetujemo vam da obezbedite siguran prevoz do kuće ili da na put krenete sledećeg dan. Nakon embriotransfera dobićete jasna uputstva za dalju terapiju.
Sam embriotransfer može biti otežan ili onemogućen. Nakon obavljenog embriotransfera uspešnost celog procesa vantelesne oplodnje zavisi od uspešnosti usađivanja embriona (stope implantacije) što je i jedan od najkritičnijih stadijuma u uspostavljanju trudnoće.