Godišnja konferencija Progress Education Trust-a (PET) održana je u decembru 2019. Ovaj jednodnevni događaj pod nazivom “Provera stvarnosti: realan pogled na potpomognutu reprodukciju” istražio je ograničenja baze dokaza za intervencije u potpomognutoj reproduktivnoj tehnologiji (ART).
Treba razgovarati o dodacima
Grebanje endometrijuma (skreching) i genetsko testiranje na aneuploidiju (PGT) su primeri „dodataka“: intervencije koje se nude osobama koje leče neplodnost, pored standardnog lečenja, kontroverzne su zbog nedostatka dokaza.
Započinjući današnje razgovore, profesor S.Z je naveo semaforski sistem Službe za ljudsku oplodnju i embriologiju (HFEA) za ocenjivanje baze dokaza za dodatke, kako sledi:
- Crveno – nema dokaza o efikasnosti i bezbednosti intervencije;
- Žuto – mali sukobljeni dokazni materijal za intervenciju;
- Zeleno-barem jedno visokokvalitetno nasumično kontrolisano ispitivanje (RCT) u korist efikasnosti i sigurnosti intervencije. Rutinski se preporučuje.
Nijedan dodatak nema zelenu ocenu, ali se i dalje nude uz dodatnu cenu pacijentu.
Naslov teme profesora S.Z, “Moji pacijenti ne mogu čekati dokaze”, rasvetlio je zašto se ovi dodaci i dalje obavljaju. Starost pacijenata je najvažniji predviđač uspeha u ART-u. Pacijenti mogu biti pod velikim vremenskim pritiskom i zato žele da pokušaju bilo šta, što je u suprotnosti sa iščekivanjem dokaza da se status dodatka promeni u „zeleni“.
Doktorka, klinički embriolog, C.H detaljno je predstavila jedan dodatak sa ocenom žuto: “Time-lapse” (kontinuirani video monitoring embriona)
Embrioni se obično uzgajaju u inkubatoru, a njihov razvoj svakodnevno proverava embriolog koji procenjuje njihovu pogodnost za prenos direktnom vizualizacijom. Time-lapse snimci uključuju veštačku inteligenciju u ovaj proces. Inkubator vremenskog razmaka ima ugrađenu kameru koja snima fotografije embriona dok ih deli, komponujući ih u video. Ovo pregledava embriolog, koji potom odlučuje koji embrion/embrione će prebaciti, smanjujući potrebu za uklanjanjem embriona iz optimalnih uslova inkubatora.
Teorija kaže da bi vremenski ograničeni snimci mogli poboljšati kvalitet embriona ograničavanjem poremećaja embriona, pa je to primamljivo za pacijente i klinike. Međutim, za sada nema dokaza da to povećava stopu uspeha i rođenja beba.
Sestrinski test
Čak su i dodaci koje je HFEA označila kao “crvene” legalni u Velikoj Britaniji; doktori su jedini čuvari navedenih tretmana. Debata o dužnostima lekara uvela je “sestrinski test” što u stvari znači: “Koji savet u vezi dodataka biste dali sestri koja očajnički želi dete i koja bi pokušala bilo šta da se ostvari kao majka?”
Neki učesnici su predložili da je ovaj test objasnio poteškoće odbijanja dodatka koji, uprkos nedostatku dokaza o efikasnosti, može povećati verovatnoću uspešnog lečenja.
Međutim, profesori S.Z i P.B su istakli da praksa koja nije zasnovana na dokazima nije opravdana u drugim oblastima javnog zdravlja, uključujući bezbednost hrane, razvoj lekova ili operaciju. U tim oblastima se rizik od nepotrebnih šteta i troškova ne prihvata. Članovi publike sugerisali su da su privatizacija ART-a i finansijski podsticaji za klinike pokretačka snaga ovog “dvostrukog standarda”.
Ispitivanje trenutnih tehnika
Izvan sveta tehnološki naprednih dodataka, u kasnijim razgovorima, čuli smo o nepobedivim dokazima u tradicionalnim ART postupcima.
U svom govoru, “Recepti medija za kulturu embriona, ko to mora znati?”, doktor R.S pokazao je da se čak i kultura (tečnosti u kojima se uzgajaju embrioni) u velikoj meri razlikuje između klinika i još uvek ne znamo koji je “najbolji”.
Blaga stimulacija jajnika (korišćenje nižih doza stimulativnih hormona od standardne) bila je sledeća tehnika koja se razmatra. Profesorka G.N tvrdila je da zbog rezultiranog smanjenog opterećenja za žene to treba postati uobičajeno. Međutim, tome se suprotstavio doktor R.M. Podsetio nas je da je teški sindrom hiperstimulacije jajnika, komplikacija lečenja hormonskom stimulacijom jajnika, izuzetno retka. Viši nivoi stimulacije stvaraju povećan broj jajnih ćelija što može dovesti do više embriona. Ova dva stručnjaka su, dakle, istakla još jedno područje debate: “Da li blage stimulacije nadmašuju smanjeni broj embriona?”
Najzad, prekomerna upotreba intracitoplazmatske injekcije sperme (ICSI) predstavljena je od strane profesora C.B.
ICSI se preporučuje samo onima koji imaju neplodnost muškog faktora ili kada prethodni ciklusi IVF-a nisu uspeli. Međutim, često se koristi u drugim situacijama, potencijalno nepotrebno, slično kao dodatak. Potrebno je više dokaza da bi se procenilo da li to može da produbi štetne efekte na buduće generacije, uključujući podsticanje povećanih stopa neplodnosti muških faktora.
Poboljšanje baze dokaza
Doktor J.D, akušer i ginekolog i profesor N.M, medicinski direktor Londonske ženske klinike, sugerisali su da postoji previše jednocentričnih, nedovoljnih ogleda sa populacijom koja se ne može generalizovati u oblasti ART-a. Oni su se pozvali na:
- Randomizirane kontrolisane studije (RCT) većih veličina uzorka;
- Različite metodologije sa varijacijama u broju stanovnika;
- Mere ishoda kojima se procenjuje efikasnost (tj. ishodi pod pragmatičnim scenarijima) nasuprot efikasnosti (ishodi pod idealnim okolnostima);
- Usmeravanje istraživačke pažnje na rešavanje utvrđenih prioriteta istraživanja neplodnosti.
Predloženo je ograničenje dodataka na randomizirane kontrolisane studije. Međutim, neki zaposleni u klinikama za neplodnost prijavili su otpornost pacijenata na ulazak u studije, ne želeći da rizikuju placebo umesto potencijalno efikasne intervencije. Strah od gubitka posla kod konkurenata koji nude dodatke još više čini nasumičnosti težim za klinike.
Značaj godina i to 28, 35 i 42?
Oštri razgovor doktorke C.H, šefice komunikacije u PET-u i prethodnog pacijenta ART-a, zatvorio je konferenciju. Dijagnostikovan joj je sterilitet sa 21 godinom, ona je godinama “ignorisala” dijagnozu i u dobi od 41 godine bila je iznenađena da zbog svojih godina nije imala pravo na lečenje IVF-om preko nacionalnog fonda.
Doktorka strastveno želi da se žene bolje upoznaju sa realnošću sopstvene statistike plodnosti i naglasila je značaj uzrasta od 28, 35 i 42:
• 28 (kada plodnost počne da opada)
• 35 (gde dolazi do brzog pada plodnosti)
• 42 (kada postoji izuzetno mala šansa za začeće).
Ona je sama finansirala lečenje IVF-om i na kraju rodila zdravu ćerku, svoje jedino dete. Iako je bila uzbuđena zbog ovog ishoda, otkrila je da je pristala da svoje embrione podvrgne preimplantacijskom genetskom testiranju (PGT), dodatku sa dodatnim troškovima, što je rezultiralo uklanjanjem određenog broja embriona zbog pretpostavke na rizik od aneuploidije. Da je tada znala šta sada zna o upitnim dokazima o dodacima, možda se ne bi odlučila za PGT. Da li je mogla da ima više dece, pitanje je koje i dalje nosi sa sobom.
Govor doktorke C.H naglasio je opipljive posledice neodgovornog korišćenja dodataka. Obaveza medicinskog radnika je da štiti najbolje interese svog pacijenta; razlika između lekara za neplodnost i privrednika mora biti jasnija. Nastojanje ka većoj bazi dokaza, ne samo za dodatke, već čak i „standardnije“ oblasti lečenja, je od ključne važnosti za poboljšanje puta i rezultata pacijenata.
