N.P. Polyzos i B. Popović-Todorović

Ponovićemo, prvi realni pokušaj definisanja populacije poor respondera, preciziran bolonjskim kriterijumima, dolazi od strane ESHRE, predstavljeno u tekstu Nisu svi responderi isti (1. deo).

Reproduktivno starenje žena uzrokovano je progresivnim smanjivanjem broja folikula, kao i porastom hromozomskih abnormalnosti jajnih ćelija i citoplazmatske disfunkcije.

Smanjenje broja i kvaliteta jajnih ćelija ima za posledicu slabije rezultate u reprodukciji kod starijih žena. Stope aneuploidije embriona više su kod žena starijih od 35 godina, kako je to prikazano u predimplantacijskim genetičkim istraživanjima. Nekoliko studija pokazalo je da blastocistični euploid, stopa i broj euploidnih embriona zavise od broja prikupljenih jajnih ćelija i starosti majke.

Eksperiment OPTIMIST

OPTIMIST je još jedan u nizu metodološki robusnih eksperimenata. U ovom RCT-u poredila se upotreba 150 IU/dan u odnosu na 225/450 IU/dan kod predviđeno slabih respondera. Niske doze stimulacije (150 IU) činilo se da rezultiraju boljim CLBR-om (Cumulative Live Birth Rate / kumulativni natalitet) od viših doza (225/450 IU/dan) u svim slučajevima predvidivih slabih reakcija jajnika na stimulaciju. Međutim, uprkos velikom broju uzoraka i direktnom randomiziranom poređenju različitih doza, pojavila se kritika u vezi sa populacijom koja je bila uključena u eksperiment, prilagođavanju doza i konačno – vrstama tehnika koje su korišćene kod krioprezervacije. Zbog ovih nedoslednosti, rezultate treba tumačiti s oprezom, umesto a priori odbijati veće doze kod slabih respondera s razumno funkcionalnim rezervama.

Uključena populacija

Uprkos trudu uloženom u eksperiment OPTIMIST da se uključi homogena populacija sa predviđenom slabom reakcijom jajnika, to nije postignuto. Prema kriterijumima uključivanja u ispitivanje, predviđeni slabi responderi bile su žene sa manje od 11 antralnih folikula u startu. Iako je AFC izvrstan prediktivni biomarker, pokazalo se da se povezanost AFC-a i broja jajnih ćelija može značajno razlikovati među istraživačkim centrima u kojima se vrši studija, suprotno rezultatima AMH, posebno u studijama sprovođenim u više istraživačkih centara istovremeno. To je vidljivo iz nedavne analize podataka pojedinačnog studijskog centra, gde ispitivanja pokazuju da je AMH bio znatno bolji pokazatelj broja pronađenih jajnih ćelija od AFC-a u oba ciklusa, i kod GnRH agonista i GnRH antagonista (Sl. 1) (Nelson i sar, 2015).

Slika 1. Korelacija između AMH i AFC i broja prikupljenih jajnih ćelija. Podaci se odnose na pacijente uključene u dugi GnRH agonist eksperiment (A) i GnRH antagonist eksperiment (B) na induvidualnim IVF klinikama. AFC, broj antralnih folikula; AMH, anti-milerov hormon. Preštampano uz dopuštenje Nelsona i sar. (2015).

Osim toga, iako je AMH procenjen u većini slučajeva kod pacijenata uključenih u ispitivanje OPTIMIST, mora se uzeti u obzir da je u svim agonističkim ciklusima (gotovo 80% pacijenata randomizovano) AMH  izmeren tokom regulacije agonista i pokazalo se da dovodi do lažno nižih vrednosti AMH. U skladu sa ovim pokazateljem, iako je ovo zamišljeno kao eksperiment za predviđeno slabe respondere, utvrdilo se da mnoge od tih žena zapravo ne spadaju u ovu populaciju pacijenata. To je naročito vidljivo kada se stope sindroma hiperstimulacije jajnika (OHSS) među populacijom uključenom u eksperiment OPTIMIST analiziraju. Incidencija stope OHSS-a u ovoj populaciji s prognozom niske reakcije jajnika nesrazmerno su veće u odnosu na prethodno objavljena ispitivanja. Kod žena s AFC-om 0–7, slično bolonjskom kriterijumu slabo reagujućih pacijenata, zabeležen je OHSS (sindrom hiperstimulacije) od 1% (2/223 slučaja), dok su slične studije pokazale samo 0,1% (1/939 slučajeva). Dalje, kod žena s AFC 8-10, učestalost OHSS-a bila je 3,6% (10/277) među prvim ciklusima lečenja, što je više čak i u poređenju sa RCT-ovima koji uključuju samo normalne respondere sa AFC> 11, koji je bio na nivou od 3%.

Na kraju, među populacijom sa slabijom prognozom (AFC <10) koji su prvobitno bili uključeni, čak 23% pokazalo je vrlo dobru rezervu jajnika na temelju nivoa AMH u serumu, s vrednostima iznad 1,3 ng/ml. Na osnovu tih nedoslednosti ostaje nejasno da li je zabeležen AFC izmeren ispravno i jesu li uključeni pacijenti sa predviđenom slabom reakcijom jajnika na stimulaciju izabrani na osnovu objektivnih kriterijuma, ili su mnoge od tih žena pogrešno klasifikovane.

Početna doza FSH i prilagođavanje doza

Eksperiment OPTIMIST osmišljen je za ispitivanje individualnog doziranja, zapravo, ispitivanja da li niske doze gonadotropina kod žena sa predvidivom slabom reakcijom jajnika mogu dovesti do približno istog broja dobijenih jajnih ćelija sa visokim dozama. Zanimljivo je da početna doza FSH za konvencionalnu stimulaciju nije bila ujednačena za sve pacijente. Prema protokolu, kod prognoziranih slabih respondera sa srednjom reakcijom (AFC 8–10) korišćena je umerena doza gonadotropina koja iznosi 225 IU na dan, dok je kod populacije sa slabijom prognozom (AFC 0–7) korišćena vrlo visoka doza od 450 IU/dan.

Međutim, upitno je da li je gore spomenuti model studije bio prikladan, s obzirom na to da su žene s nešto boljim rezervama jajnika (AFC 8-10) možda bile lečene sa početnom dozom od 225 IU/dan. Prethodna metaanaliza iste grupe kod žena s pretpostavljenim normalnim reakcijama jajnika jasno je pokazala da doze od 200-250 IU dnevno ne povećavaju stope kliničke trudnoće u poređenju sa 150 IU/dan. Razlika u smislu dobijenih jajnih ćelija bila je minimalna u korist veće doze od 200 do 250 IU (slika 2).

Ovo može jednostavno ukazivati na to da slično poređenje doza verovatno neće rezultirati boljim ishodom kod predviđenih slabih respondera, i naglašava da bi u konvencionalnoj stimulaciji trebala biti prihvaćena veća doza (npr. 300 IU ili 450 IU/dan) kod pacijenata sa najgorim prognozama (AFC 0-7). Suprotno tome, primena 450 IU/dan u odnosu na 150 IU/dan kod žena sa vrlo niskim AFC-om bila je neutemeljena i vrlo je malo verovatno da će to rezultirati smislenim razlikama. Najjednostavnije rečeno, bez obzira na početnu dozu koja se koristi, odgovor na stimulaciju jajnika ograničen je niskom rezervom jajnika. To je trebalo predvideti tokom izrade studije, s obzirom na to da većina literature sugeriše da visoke doze ne pokazuju nikakve koristi kod ovih pacijentkinja, bez obzira na korišćenje protokola ili doza.

Ovo istraživanje otvorilo je još jedno metodološko pitanje povezano s prilagođavanjem doza (povećanje do 50 IU/dan) u drugom ciklusu kod žena s boljom prognozom (AFC 8–10). Jednostavan uvid u podatke ove grupe pokazuje da je uporedivi CLBR kod obe grupe pacijenata u drugom ciklusu imao povećanje, što znači da su tretirani do 200 IU/dan (sl. 3). Ovo upućuje na zaključak da je za >55% pacijenata koji su podvrgnuti drugom ciklusu, poređenje bilo između 225 IU/dan i 200 IU/dan, što je praktično poređenje dve identične doze. To sprečava komparaciju unutar drugog ciklusa među grupama sa prognozom slabije reakcije jajnika na stimulaciju sa relativno dobrim AFC-om (8–10).

Slika 2. Forest plot označava prosečne razlike u broju jajnih ćelija nakon pronalaska jajnih ćelija. Površina svakog kvadrata proporcionalna je težini odgovarajuće studije. Dijamant predstavlja zbirnu ponderisanu srednju razliku, a njegova širina iznosi 95% CI. Vodoravna linija predstavlja svako istraživanje s njegovom veličinom učinka i 95% CI. Čvrsta okomita linija korespondira  nepostjanju razlike. Df, stepeni slobode. Preštampano uz dozvolu Sterrenburga i sar. (2011).

Slika 3. OPTIMIST eksperiment: ciklus prilagođavanja doza u sekundi; povećanje do 50 IU FSH/dan. Prilagođavanje doza i kumulativna stopa nataliteta (LBR) kod 150 IU/dan nasuprot 225 IU/dan kod žena sa AFC-om 8-10. OPTIMIST, OPTIMIZACIJA isplativosti kroz individualne doze stimulaciju FSH za IVF: randomizovano ispitivanje. Prilagođeno od van Tilborga i sar. (2017).

Vrsta tehnike krioprezervacije

Iako je ispitivanje OPTIMIST jedino koje je izvestilo o kumulativnom natalitetu 18 meseci nakon randomizacije, uočeni su brojni nedostaci. Jedan od nedostataka je informacija u vezi sa tehnikom krioprezervacije. Nisu zabeleženi dan i način krioprezerviranja embriona, niti je zabeležen broj žive dece (LBR/Live Birth Rate) po transferu smrznutih embriona (FET) nakon prvog IVF ciklusa, što su ključni podaci za procenu efikasnosti sistema krioprezerviranja. Autori su u propratnom pismu spomenuli da je tehnika krioprezerviranja bila ista u svim klinikama (vitrifikacija ili sporo smrzavanje), a randomizacija je stratifikovana po mestu. Iz tih razloga, tvrde, tehnika je istovetno uticala i na rezultate grupe sa visokom (225 IU/dan) i sa niskom dozom (150 IU/dan).

Međutim, ovo je pogrešno, s obzirom na to da će neefikasan program krioprezervacije uticati nesrazmerno na dve grupe, uprkos bilo čemu. Nedostatak dodatne vrednosti zamrznutih embriona biće veliki, čak veći u grupi koja je imala veći broj jajnih ćelija, time i veći broj zamrznutih embriona. Ovo definitivno može objasniti nedostatak razlike u kumulativnom natalitetu (CLBR) između 225 IU/dan i 150 IU/dan, uprkos značajnim razlikama u broju izvađenih jajnih ćelija u korist 225 IU/dan. Ova razlika u srednjoj vrednosti broja izvađenih jajnih ćelija zaista je bila velika i vrlo značajna (9,2 nasuprot 7,3 za 225 IU/dan), odnosno među ženama koje su imale jajne ćelije, a pretpostavlja se da je razlika još veća po započetom ciklusu, iako autori nisu predstavili te podatke.

Niska efikasnost programa u centrima uključenim u OPTIMIST ispitivanje zapravo se može anticipirati, jer je u velikom randomizovanom eksperimentu (ANTARTICA — Groenewoud i sar, 2016) u kojem je nekoliko klinika učestvovalo u eksperimentu i ispitivanju, slično OPTIMIST-u, broj živorođene dece nakon ciklusa odmrzavanja smrznutih embriona bio izuzetno nizak (8,8% LBR po pacijentu). Ovo je znatno niži rezultat u poređenju sa rezultatima drugih postavki sa vrlo efikasnim programima krioprezervacije, koji dosežu CLBR (kumulativni natalitet) do 61,5%. Dakle, rezultate u vezi sa CLBR treba tumačiti sa velikim oprezom.

Statistička snaga

Autori OPTIMIST-a tvrdili su da je „mala verovatnoća da će veće ispitivanje otkriti uspešno prilagođavanje doza“ i sa velikom sigurnošću zaključili da bi predviđeni loši odgovor pacijenata na stimulaciju trebalo lečiti sa najviše 150 IU/dan. Rezultati jesu bili u korist malih doza, ali ne značajno. Međutim, ovaj uzorak ne može se smatrati prikladnim, uzimajući u obzir dva glavna pitanja:

• Prilagođavanje doza bilo je sprovedeno u drugom ciklusu kod većine pacijenata od 150 IU/dan (Sl. 3).
• Kod ove populacije pacijenata klinički značajna razlika u CLBR-u može se smatrati nivoom od 10% ili čak nižim. U ovom kontekstu, veličina uzorka potrebna za dokazivanje ove razlike trebalo bi da bude mnogo veća, na nivou od 700 žena iz grupe AFC 8–10, kako bi se utvrdila razlika.

Konačno, nejasno je da li je to metodološki ispravno, uzimajući u obzir da trenutno standardno lečenje slabih respondera podrazumeva visoke doze gonadotropina i jaču stimulaciju.

OPTIMIST je zamišljen kao superiorno ispitivanje viših doza, kada je upoređen sa 150 IU/dan (da se dokaže da je visoka doza bolja od niske doze), a ne kao eksperiment bez inferiornosti u režimu od 150 IU/dan (kako bi se dokazalo da mala doza nije inferiorna naspram velike doze). U skladu sa tim, trenutna studija samo dokazuje da veće doze ne povećavaju CLBR za 15% u odnosu na niže doze. Da bi dokazali da je mala doza (blagi pristup) neinferiorna ili ekvivalentna većoj dozi, bio bi potreban dizajn studije o inferiornosti ili ekvivalentnosti. Ovaj bi dizajn zahtevao znatno veći uzorak, kako bi se pokazalo da treba koristiti blagu stimulaciju jajnika kod svih slabih respondera.

Zašto bi trebalo reći NE blagoj stimulacija za sve slabe respondere

Uprkos  preporuci autora eksperimenta OPTIMIST da se univerzalno koristi 150 IU/dan za sve slabe respondere, pruženi dokazi ne opravdavaju upotrebu 150 IU/dan za sve, na osnovu dizajna studije i prihvaćene metodologije. Individualizacija povećanim dozama gonadotropina umanjuje ciklus otkazivanja (otkazivanje zbog neadekvatnog folikularnog odgovora 30% kod 150 IU/dan, u poređenju sa 8% za 225 IU/dan ili 4,4% za 450 IU/dan) i povećava prinos jajnih ćelija za jednu ili dve ćelije u jedinici u prvom ciklusu lečenja (9,2 vs 7,3 za 150 IU/dan i 6,4 nasuprot 5,3 ćelija), s većom brzinom prenosa svežih embriona, čak i unutar eksperimenta OPTIMIST. Takođe, smanjuje se varijabilnost odgovora jajnika i povećava se broj izvađenih jajnih ćelija.

Stoga, individualizacija stimulacije jajnika smanjuje broj žena koje imaju slab odgovor, smanjuje rizik od otkazivanja ciklusa i povećava broj pacijenata koji stižu do transfera embriona. Sve se to postiže uz održavanje LBR-a. Iako bismo se složili da prioritet ne bi trebalo davati srednjim ishodima, moramo imati na umu da je neuspeh ART-a zaista vodeći uzrok prekida lečenja i povezan je sa narušavanjem psihološke dobrobiti lečenih parova. Dalje, što je veći broj ciklusa stimulacije jajnika, veći je finansijski teret za parove, s potencijalnim dugoročnim učincima na opšte dobro. Zato bi ART programi trebalo da teže ka postignuću jednog živog rođenja, koristeći najmanji broj ciklusa stimulacije jajnika, naravno uzimajući u obzir opšte stanje pacijenta.

Kako nastaviti

Slabi responderi i dalje ostaju teška populacija pacijenata za lečenje. No, i pored činjenice da POR nije lako rešiti, dužni smo da shvatimo da nisu svi slabi odgovori jajnika isti. Nedavna post hoc analiza ispitivanja OPTIMIST takođe je pokazala da su uz starosnu dob, kvantitativni parametri (broj jajnih ćelija i odgovor jajnika) negativno uticali na CLBR. Uprkos tome, razlike između svih grupa nisu bile značajne zahvaljujući vrlo malom broj pacijenata u podgrupama. Međutim, u drugom istraživanju, s većom veličinom uzorka, prognoza je bila različita među različitim POSEIDON grupama, najveća za POSEIDON grupu 1, a slede grupe 2, 3 i 4. Dakle, za žene s odgovarajućom rezervom jajnika, ali početno lošim odgovorom, koje su prošle tri ART ciklusa. Za ovu populaciju, optimalni procenjeni CLBR mogu biti do 83,9% u POSEIDON grupi 1, i 53,7% u POSEIDON grupi 2. To bi trebalo da podstakne žene POSEIDON grupe 1 i 2 da nastave cikluse, iako su bili neuspešni.

U tom kontekstu, noviji pristupi kategorizaciji pacijenata, poput POSEIDON-ovih kriterijuma, može pružiti najsnažniji klinički alat u rešavanju ovog pitanja, budući da uzima u obzir starosnu dob i rezervu jajnika pacijenata. Pristup prilagođen kriterijumima POSEIDON-a priznaje da nisu svi slabi responderi isti i treba razlikovati četiri kategorije: mlađi, stariji, neočekivane i očekivane slabe reakcije. U skladu sa tim, lečenje bi trebalo biti posebno prilagođeno, kako bi se ishodi trudnoće maksimizirali. Korišćenje viših doza gonadotropina snažnije rekombinantne formulacije može biti rešenje u značajnom procentu kod ovih žena. Prethodno istraživanje pokazalo je da genetske varijacije gonadotropina i njihovih receptora mogu promeniti osetljivost jajnika na gonadotropine.

S druge strane, POSEIDON grupe 3 i 4 su karakteristične za pacijente sa niskom rezervom jajnika, koja sama po sebi dovodi do lošeg reproduktivnog sistema. Navodno, mlađa grupa ima veće šanse za uspeh u poređenju sa starijim ženama. Koristiti maksimalne doze u lečenju ovih žena može u određenim slučajevima izgledati uzaludno, s obzirom na vrlo nizak nivo funkcionalne rezerve jajnika. Ipak, prikupljanje embriona ili dvostruka stimulacija mogu biti razmotreni, posebno kod mlađih žena u POSEIDON grupi 3. POSEIDON Grupa 4 ima najmanje šanse za uspeh, iako se svi gore navedeni tretmani mogu pokušati. Ti pacijenti, a posebno stariji od 40 godina, potencijalni su kandidati za doniranje jajnih ćelija.
ART lečenje kod žena sa lošim prognozama trebalo bi da omogući ženama i njihovim partnerima da što pre dođu do zaključka koji će ih put za zasnivanje porodice najbrže odvesti do cilja.

Zaključak

Zaključno, nisu svi slabi responderi  isti i prema postojećim podacima trebalo bi da se tretiraju kao karakteristične subpopulacije pacijenata. Proveli smo poslednjih 36 godina postavljajući sve osobe sa slabom reakcijom jajnika na stimulaciju pod isti kišobran. Verujemo da bi naredne godine trebalo biti obeležene istraživanjima individualno prilagođenog pristupa lečenju pacijenata sa POR-om.

U eri individualizacije u medicini, imperativ je pružiti isti standard lečenja za naše pacijente s POR-om.

Ukoliko imate bilo koje pitanje možete kontaktirati Centar za vantelesnu oplodnju na 0800 333 030 ili direktno Udruženje Šansa za roditeljstvo na 061/624-5224.