MUŠKI STERILITET – UZROCI I LEČENJE

UZROČNICI MUŠKOG STERILITETA

U uzročnike muškog steriliteta ubrajamo:

• testikularne uzročnike neplodnosti koji štetno deluju na spermatogenezu. Spermatogeneza je pojam kojim se označava sazrevanje spermatozoida u testisima. Neki od uzroka koji dovode do poremećaja spermatogeneze su: nasledne abnormalnosti (cistična fibroza, Down-ov sindrom, Klinefelterov sindrom, Y hromozom mikrodelecija…), negenetski poremećaji razvoja testisa (atrofija testisa, kriptorhizam…), varikokela, zauške, orhitis, zračenja, hemioterapija, lekovi…;
• posttestikularne uzročnike koji dovode do oštećenja izvodnih kanala i uzrokuju polnu disfunkciju;
• predtestikularne uzročnike koji predstavljaju hipotalamičko hipofizni poremećaj kao i poremećaje u hormonskoj podršci spermatogeneze;
• infekcije kao uzročnike (hronični prostatitis, epididimitis i orhitis) i
• imunološke uzročnike.

 STANJA KOJA UTIČU NA POJAVU MUŠKOG STERILITETA

Medicina, sama po sebi kao nauka, razlikuje sledeća stanja koja se mogu pojaviti kao uzročnici muške neplodnosti:

Oligospermija što predstavlja stanje u kome se stvara mali broj spermatozoida;

• Azoospermija što predstavlja stanje u kome uopšte ne dolazi do stvaranja spermatozoida;
• Teratozoospermija što predstavlja stanje u kome su spermatozoidi abnormalnog oblika;
• Asthenozoospermia što predstavlja udeo pokretnih spermatozoida
• Necrozoospermia što predstavlja nepostojanje živih spermatozoida u ejakulatu
• Polyzoospermia što predstavlja visoku koncentraciju spermatozoida u ejakulatu
• Hypospermia što predstavlja volumen ejakulata
• Aspermia što predstavlja nepostojanje ejakulata
• Hematospermia što predstavlja prisutnost eritrocita u ejakulatu
• Pyospermia što predstavlja prisutnost leukocita u ejakulatu (više od normalnih vrednosti)

Takođe, napominjemo da pored navedenih stanja, postoje ona koja uzrokuju stvaranje malformisanih spermatozoida, a to su spermatozoidi koji umiru pre nego što uopšte stignu do jajne ćelije. Ujedno, reći ćemo da i neko genetsko oboljenje, kao što su cistična fibrioza ili hromozomske abnormalnosti, može biti uzročnik muške neplodnosti, ali na sreću u retkim slučajevima.

Druga stanja koja mogu uticati na mušku neplodnost:

• NESPUŠTENI TESTIS koji označava takvo stanje kod koga se pre rođenja testis nije spustio u skrotum. U toku fetalnog razvoja testisi se stvaraju u stomaku, da bi se u poslednjim mesecima gestacije spontano spustili u skrotume. U najvećem broju slučajeva, ovo se dešava samo kod jednog testisa, ali kod 10% muškaraca sa ovim stanjem dolazi do toga da oba testisa nisu spuštena u skrotume.
• SEKSUALNO PRENOSIVE BOLESTI koje umeju biti jako opasne i manje opasne, ali postoje one koje ako se dugo ne leče, izazivaju sterilitet i potrebno je lečiti i jednog i drugog partnera. Polne bolesti prenose se sa jednog na drugog partnera putem krvi, semene ili vaginalne tečnosti. Ova oboljenja imaju veći broj simptoma i mogu da budu prisutna i godinama, sve dok ih partneri ne otkriju nekom od dijagnostičkih metoda. Najčešći simptomi su:
• Nelagodnost ili kvržice u predelu polnih organa i rektuma
• Bolno mokrenje
• Iscedak iz penisa
• Otečeni limfni čvorovi na preponama
• Bol u maloj karlici
• VARIKOKELA koja predstavlja proširenje vena skrotuma. Varikokela je jedan od uzročnika oslabljenog stvaranja spermatozoida kao i uzročnik njihovog lošeg kvaliteta. Varikokela može dovesti do smanjivanja testisa i njegovog smekšavanja. Nije u potpunosti istraženo na koji način varikokela utiče na plodnost. Najverovatniji uzrok je u tome što testikularna vena hladi krv u testikularnoj arteriji kako bi temperatura u testisu bila optimalna za stvaranje spermatozoida. Onemugućavanjem pravilnog protoka krvi, temperatura u testisima se povećava i utiče na spermatogenezu i pokretljivost spermatozoida. Varikokela nastaje vremenom. Lako se dijagnostikuje i mnogima nije potrebno lečenje.
  Ovo stanje često nema jasne simptome, ali može se javiti bol. Bol može varirati od tupog bola i osećaja težine do oštrog bola. Dešava se da varikokela toliko uznapreduje da postane vidljiva.
• RETROGRADNA EJAKULACIJA koja se javlja u vidu vraćanja semene tečnosti u bešiku umesto da u trenutku orgazma tečnost napusti telo kroz penis. U trenutku ejakuliranja, seme se izbacuje malo ili se ne ne izbacuje uopšte. Ovakva ejakulacija nije štetna sama po sebi, ali može da izazove sterilitet. Može nastati usled korišćenja nekih lekova, zdravstvenih stanja ili hirurških intervencija u toku kojih dođe do povrede nerava ili mišića koji utiču na otvor bešike. Ukoliko je ovo stanje uzrokovano lekom koji uzimate konsultujte lekara za zamenu. Lečenje retrogradne ejakulacije se primenjuje samo u slučajevima lečenja neplodnosti.
• HIPOGONADIZAM koji može da se javi ili u fetalnom razvoju ili pre puberteta ili tokom života. Kod odraslih osoba, hipogonadizam može uticati na reproduktivnu funkciju, a njegovi simptomi mogu biti:
• Erektilna disfunkcija
• Neplodnost
• Smanjena maljavost
• Smanjena mišićna masa
• Povećanje grudi (ginekomastija)
• Gubitak kostne mase (osteoporoza)

Muški hipogonadizam je stanje kod koga testisi ne stvaraju dovoljne količine testosterona i postoje dva tipa:

• Primarni, koji nastaje zbog problema u testisima
• Sekundarni koji indikuje problem u radu hipotalamusa ili hipofize. Hipotalamus stvara hormon koji sugeriše hipofizi da stvara FSH (folikostimulirajući hormon) i lutenizirajući hormon ili LH. Lutenizirajući hormon utiče da testisi stvaraju testosteron.

Oba tipa hipogonadizma mogu biti urođena ili stečena u toku života kao posledica povrede ili infekcije.

FAKTORI KOJI UTIČU NA POJAVU MUŠKOG STERILITETA

Naime, pored svih nabrojenih stanja, postoje i drugi faktori koji mogu značajno uticati na sam kvalitet semena, kao što su:

• Gojaznost;
• Prekomerna konzumacija alkohola;
• Pušenje
• Rekreativno uzimanje narkotika ili steroida
• Česta izloženost ekstremnim temperaturama
• Rad u skučenim uslovima (vozači)
• Akutna viremija
• Operacije nespuštenih testisa
• Hernija

DIJAGNOSTIČKE METODE KOJE SE KORISTE U OTKRIVANJU MUŠKOG STERILITETA

Kada smo vam objasnili koja sve stanja stanja, odnosno uzročnici mogu biti prisutni I ukazivati na mušku neplodnost, pojasnićemo I koje sve dijagnostičke metode mogu pomoći u otkrivanju istog.

Prvo ćemo spomenuti testiranje, odnosno laboratorijsku analizu semene tečnosti muškarca. Uzorak semena za dalju analizu, dobija se masturbacijom u sterilnu čašu. Pravilo je da se uzorak uzima nakon 2-5 dana apstinencije. Uzorak se može pripremiti kod kuće, ali je jako važno da se u laboratoriju na analizu odnese u roku od sat vremena, a u cilju da nalaz bude verodostojan. Najčešće se uzorak daje u samoj laboratoriji. Svetska zdravstvena organizacija normalan nalaz spermograma prepoznaje kao nalaz u kome ima najmanje 15 miliona spermatozoida u jednom mililitru, od kojih se najmanje 30% kreće napred progresivno. Anti spermatozoidna antitela ne smeju da pogode više od 50%.

Obzirom da znamo da je analiza semene tečnosti najznačajniji test u dijagnostici muške neplodnosti, isto tako znamo I da najčešće muškarac može biti potpuo zdrav, ali seme pored toga može biti nedovoljno dobrog kvaliteta za začeće. Nažalost, kod nekih muškaraca postoje i problemi koji se vezuju za nizak nivo muškog polnog hormona – testosterona.

Dakle, spermogramom se procenjuje broj spermatozoida koji se izražava u milionima po mililitru, pokretljivost spermatozoida, veličina, oblik kao i volumen i koezistentnost uzorka. Iz toga proizilazi sledeće:

Ukoliko nalaz pokaže stanje aglutinacije, to nam govori da su u uzorku spermatozoidi gotovo prilepljeni jedan uz drugog glava/glava, rep/rep ili pomešano, a razlog za njegovu pojavu aglutinacije je prisustvo anti – spermatozoidnih antitela. To znači da je telo stvorilo antitela koja utiču na spermatozoide, i upravo ova pojava može otežati kretanje spermatozoida kroz cervikalni mukus, ali čak i uspešnost IVF postupka. Kako bi se ovo stanje prevazišlo, kao metod vantelesne oplodnje savetuje se ICSI metoda. Ovom metodom, iz već obrađenog uzorka se jedan spermatozoid pipetom ubacuje u jajnu ćeliju.

Ukoliko nalaz pokaže da u uzorku semena ne postoje spermatozoidi, ovakav nalaz ukazuje na to da verovatno postoji blokada u vas deferens (kanalićima koji izvode spermatozoide iz testisa) ili da uopšte ne dolazi do spermatogeneze. Ako se to desi, savetuje se pregled kod lekara specijaliste za mušku neplodnost, kao i procena hormonskog statusa kako bi se donela konačna dijagnoza. U slučajevima kada se stvara izuzetno mali broj spermatozoida koji zadovoljavaju kriterijume za začeće, savetuje se da se radi ICSI metoda, u toku koje embriolog procenjuje najbolje i najkvalitetnije spermatozoide iz uzorka i sofisticiranim sistemom ih ubacuje direktno u jajne ćelije.

Pored ispitivanja uzorka semene tečnosti, postoje dublja sledeća ispitivanja:

 ULTRAZVUK SKROTUMA je metoda kojom lekar može da proceni da li postoje prepreke u testisima koji onemogućavaju kretanje spermatozoida;

TRANSREKTALNI ULTRAZVUK je metoda kojom lekar pregleda prostatu, ejakulatorne kanaliće kako bi utvrdio da li u njima postoje blokade;

HORMONSKA ISPITIVANJA su važna obzirom da postoje abnormalnosti u hormonskom sistemu koje mogu doprineti neplodnosti. Hormoni u telu koje stvaraju hipofiza, hipotalamus i testisi imaju ključnu ulogu u stvaranju spermatozoida i u polnom razvoju uopšte. Hormonski status testosterona, ali i drugih polnih hormona određuje se iz uzorka krvi;

POSTEJAKULATORNA ANALIZA URINA je važna iz razloga što prisustvo spermatozoida u urinu, nakon ejakulacije, pokazuje prisustvo retrogradne ejakulacije. To znači da umesto da seme telo napusti kroz penis, ono se vraća u bešiku. Ovo stanje je često uzrokovano povredama nerava koji utiču na ejakulaciju;

GENETSKA ISPITIVANJA služe da se proveri količina koncentracije spermatozoida u ejakulatu. Testom iz krvi se mogu utvrditi promene na Y hromozomu, koje predstavljaju genetsku abnormalnost. Ovim testovima se takođe mogu dijagnostikovati različiti urođeni ili nasleđeni sindromi;

BIOPSIJA TESTISA predstavlja intervenciju kojom se specijalnom iglom uzimaju uzorci tkiva testisa. Rezultati biopsije pokazuju da li postoji normalno stvaranje spermatozoida u testisima. Ukoliko se u uzorku nađu spermatozoidi, problem najverovatnije postoji u vidu prepreka u semenim kanalićima kroz koje prolaze spermatozoidi;

TESTOM NA ANTISPERMATOZOIDNA ANTITELA ispituju se antitela koja “napadaju” spermatozoide. Ovo stanje često nastaje kao posledica reverzibilne vazektomije.

METODE LEČENJA POSTOJEĆEG MUŠKOG STERILITETA

Jednom urađen nalaz spermograma ne znači da je stanje zauvek loše ili dobro. Loš nalaz može značiti da je to samo trenutno stanje, tako nažalost i obrnuto, nalaz može biti iole dobar ali da već sledeći bude loš. Spermatozoidi se obnavljaju. Dakle, dijagnoza se nikad ne donosi na osnovu samo jednog uzorka jer su moguće velike oscilacije u vrednostima. 
Da bi sperma sazrela potrebno je od dva do tri meseca. Posle ejakulacije spermatozoidi u proseku žive još oko 72 sati a neki cak 7 dana. Spermatida, iako haploidna, još uvek nije spermatozoid i da bi to postala ona mora da prođe kroz fazu spermiogeneze. U toj fazi spermatida se preobražava u spermatozoid doživljavajući visestruke promene kao sto su: obrazovanje biča (repa), formiranje akrozoma koji će pri oplođenju razložiti omotače jajne ćelije, odbacivanje najvećeg dela citoplazme da bi se ćelijska masa spermatozoida smanjila i time omogućila njegova dobra pokretljivost.

• Prvenstveno moramo spomenuti zdrav način života koji se preporučuje muškarcu koji ima problem, a želi da postane otac. Ostvrnućemo se na smanjenje telesne težine (ukoliko je muškarac gojazan) konzumiranjem, zdravije hrane, zatim smanjenje ili potpuno ukidanje cigareta (ukoliko je muškarac pušač); smanjen unos alkohola ili potpuna apstinencija od alkohola; smanjenje stresa i tako dalje.
• Postoje razni suplementi čije se korišćenje savetuje muškarcima za što bolju plodnost. Pored suplemenata, savetuje se i konzumiranje vitamina. Nabrojaćemo sledeće:

Cink koji se smatra odličnim suplementom za plodnost, zato što povećava broj spermatozoida, nivo hormona, genetski materijal, deobu ćelija i seksualnu želju. Cink je neophodan i za formiranje spoljašnjeg sloja na repu spermatozoida. Dnevni unos cinka trebao bi da bude 15 mg.

Selen koji je veoma zaslužan za povećanje broja spermatozoida i njihovu pokretljivost. On utiče i na smanjenje broja abnormalnih spermatozoida. Pored toga, cink reguliše i nivo testosterona koji je jako važan za proizvodnju sperme. Kada je nivo selena nizak, postoji mogućnost otpadanja repa kod spermatozoida, a nedostatak ovog minerala se dovodi u vezu sa oštećenjem DNK.

Preporučuje se unos cinka kroz konzumiranje brazilskog oraha ali samo do 5 oraha dnevno.

Vitamin B12  za koji se govori da znatno povećava broj spermatozoida. Isto tako utiče i na pokretljivost spermatozoida. Vitamina B12 ima dosta u jogurtu i žitaricama. Isto tako ga ima i u kuvanom jajetu, pa bi bilo dobro nekoliko puta nedeljno pojesti dnevno po celo kuvano jaje.

Vitamin C za koji važi da pomaže spermatozoidima da „plivaju“ pojedinačno. Pored toga, ovaj vitamin pomaže povećanju njihovog broja i smanjenju abnormalnosti. Namirnice koje ga imaju su npr. kivi, brokoli, jagoda, malina, grejp, kupus, slatki krompir i šljive.

Masne kiseline kojih ima u plavoj ribi, a predstavljaju gradivne materije prostaglandina. Nizak nivo ovog hormona se povezuje sa smanjenom plodnošću i abnormalnostima spermatozoida. Prostaglandin jača sposobnost spermatozoida za prodiranje u jajnu ćeliju. Hranite se tunjevinom, skušom, lososom ili sardinama, uz šaku oraha dnevno, i vaša mašina za oplodnju će biti u punoj pari.

Amino kiseline koje pomažu oblikovanju glave spermatozoida. Amino kiseline su prisutne u crvenom mesu, mleku i mlečnim proizvodima, a te namirnice u svom sastavu imaju L-arginin. Ali treba voditi računa da se ne unosi previše ovih namirnica jer imaju visok nivo zasićenih masti koje utiču na proizvodnju prostaglandina.

Koenzim Q10  koji je jako važan kao antioksidans. Njegov redovni svakodnevni unos, utiče na to da spermatozoidi imaju veće šanse da stignu do cilja. Obzirom da ga kroz ishranu ne možemo dovoljno uneti dnevno, potrebno je koristiti suplemente.

Vitamin E čiji povećani dnevni unos (200 mg dnevno), znatno povećava plodnost. Ima ga dosta u bademu,  paradajzu i avokadu.

Uz ove savete o korišćenju prirodnih vitamina, treba napomenuti da se svi koriste u sirovom, odnosnom svežem obliku!

Ovde ćemo, zatim spomenuti I lečenje azoosprmije, oligospermije, reverzibilnu vazektomiju i krioprezervaciju semena.

LEČENJE AZOOSPERMIJE

U prethodnom delu teksta, naveli smo da je azoospermija odsustvo spermatozoida u ejakulatu. Lečenju azoospermije mora se posebno pristupiti. Pri lečenju se radi biopsija testis, kojom se doslovno traže mesta u testisima za koja se veruje da mogu imati spermatozoide. Biopsija testis se radi u dnevnoj bolnici u zakazanom terminu u lokalnoj anesteziji. Nakon takve intervencije se savetuje odmor od nekoliko dana. Dobijeni uzorak iz biopsije, lekar na procenu daje embriologu koji traži forme spermatozoida koje su pogodne za ICSI, odnosno mikrofertilizaciju. Ukoliko se pronađu spermatozoidi, postupak se može odmah obaviti, ali se taj uzorak može i  zamrznuti za neku buduću upotrebu. Pre ove intervencije, često se savetuje da se uradi genetsko ispitivanje Y hromozoma (muškog hromozoma) da bi se indikovala verovatnoća pronalaska spermatozoida u uzorku.

LEČENJE OLIGOSPERMIJE

U lečenju oligospermije jako je važna prevencija u pogledu polno prenosivih bolesti. Ako se otkriju određene polno prenosive bolesti, u nekim slučajevima antibiotici mogu pomoći u otklanjanju infekcija, a operacije mogu pomoći u slučaju postojanja hidrokele, varikokele ili opstrukcije vas deferens. Međutim, kada oligospermija uključuje nepoznat uzrok, takozvani idiopatski oblik poremećaja, tada ne postoji neka direktna hirurška, odnosno medicinska intervencija koja bi pomogla. U nekim slučajevima, može se pokušati sa korišćenjem lekova kao što su testosteron, vitamin E, vitamin C, antioksidansi, karnitin, klomifen, cink i sl., s obzirom da su pomenuti lekovi pokazali dobre rezultate.

REVERZIBILNA VAZEKTOMIJA

Vazektomija je takozvana, trajna kontracepcija, te ponekad, muškarci koji su uradili istu, požele ponovo mogućnost da imaju decu. Tada nastupa reverzibilna vazektomija. To je procedura koja se radi u dnevnoj bolnici u zakazanom terminu. Ovaj zahvat iziskuje potpuno mirovanje nedelju dana nakon izvođenja, a u cilju da se izbegnu eventualne povrede na mestu intervencije. Takođe, do ejakulacije nesme doći dve nedelje nakon procedure, dok u potpunosti ne spadne otok i nelagodnost. Šest do osam nedelja nakon ove intervencije radi se analiza kako bi se ustanovila prohodnost kanalića.

KRIOPREZERVACIJA SEMENA

Krioprezervacija semene tečnosti je zamrzavanje semena pod strogo utvrđenim uslovima I radi se kada je nalaz spermograma jako loš, a postoje neke sumnje da bi sledeći nalaz mogao biti još lošiji.

Ukoliko nalaz spermograma nekoliko puta za redom pokazuje loše vrednosti, jako je važno spomenuti da pored spermograma, obavezno treba uraditi nalaz spermokulture, obzirom da ona može pokazati razlog lošeg spermograma, npr može pokazati da postoji nešto što utiče na umanjen broj spermatozoida ili njihovu brzinu i slično.

Za sam kraj ove naše priče o muškom sterilitetu, odnosno neplodnosti, prikazaćemo vam koje bi vrednosti spermograma trebale biti na urednom nalazu:

NORMALNE VREDNOSTI SPERMOGRAMA

volumen > 2 ml
pH 7.2 – 8,0
koncentracija spermatozoida > 20 miliona/ml
pokretljivost > 50 % progresivnih ili 25% brzo progresivnih
vitalnost > 50 %
morfologija > 40 % normalnog oblika
leukociti < 1 mil./ml
likvefakcija unutar 20 minuta

Nalaz spermograma koji pokazuje vrednosti koje nisu dobre, odnosno koje su mnogo veće ili manje od normalnih, treba ponoviti pa ukoliko se isto desi opet, onda je potrebno uraditi dodatne analize.

Po statistikama koje se iz godine u godinu sprovode u svetu, zaklučujemo da je sterilitet veoma rasprostranjen, a u kod nas u Srbiji zahvata čak od 16 do 18 odsto parova koji su u reproduktivnom dobu.

Međutim, na sreću svih nas, medicina je jako napredovala i lečenjem se sterilitet, odnosno neplodnost uspešno prevazilazi kod više od 80 odsto parova.