Sa doktorkom Biljanom Popović-Todorović, specijalistom ginekologije i akušerstva, subspecijalistom reproduktivne medicine i kliničkim andrologom, razgovarali smo o problemu neplodnosti, uzrocima steriliteta, važnosti godina žene u lečenju neplodnosti, ali i o muškom sterilitetu i donaciji reproduktivnih ćelija. Ona se lečenjem steriliteta i vantelesnom oplodnjom bavi više od 20 godina. Završila je Medicinski fakultet i specijalizirala u Beogradu, a doktorirala na Fakultetu zdravstvenih i medicinskih nauka Univerziteta u Kopenhagenu. Subspecijalizaciju iz reproduktivne medicine (ESHRE/EBCOG), kao i zvanje kliničkog androloga Evropske asocijacije za andrologiju, stekla je u Centru za reproduktivnu medicinu Slobodnog flamanskog Univerziteta u Briselu. Klinički je inspektor u okviru programa Evropskog udruženja za humanu reprodukciju i embriologiju (ESHRE) za sertifikaciju centara za vantelesnu oplodnju. Autor je mnogobrojnih radova i poglavlja knjiga iz oblasti steriliteta. Recenzent je nekoliko internacionalnih stručnih časopisa iz oblasti reproduktivne medicine.
Koji su to najčešći uzroci steriliteta kod žena?
U industrijalizovanim zemljama 10 do 15% parova je neplodno. Ženski sterilitet je zastupljen kod 40% parova, muški kod 20-30% parova. Kod mnogih parova se radi o kombinovanim uzrocima (i ženskom i muškom), a smatra se da se kod 15% parova javlja tzv. idiopatski infertilitet (sterilitet nepoznatog uzroka). Najčešći uzroci ženskog steriliteta su: problemi sa ovulacijom, endometrioza, upalni procesi u maloj karlici koji dovode do stvaranja priraslica i do začepljenja jajovoda, anatomski uzroci na nivou materice. Shodno tome da sve veći broj žena odlaže trudnoću, i životna dob postaje sve značajni uzrok ženskog steriliteta. Sa starenjem žene, smanjuju se rezerve jajnih ćelija kvantitativno i kvalitativno, pa iako su ciklusi ovulatorni (dolazi do ovulacije), jajovodi prohodni, a materica anatomski normalna – ne dolazi do trudnoće. Starija životna dob žene povećava rizik od nastanka hromozomskih abnormalnosti, a ukoliko i dođe do trudnoće može doći do spontanog pobačaja. U cilju ispitivanja i razumevanja uzroka ženskog steriliteta neophodno je odgovoriti na sledeća pitanja:
a) Da li postoje redovne ovulacije – da li se oslobađa iz folikula zrela jajna ćelija? Kod žena sa policističnim jajnicima, recimo, učestaliji su anovulatorni ciklusi (ne dolazi do sazrevanja, pucanja folikula i oslobađanja jajne ćelije)
b) Da li postoji mehanički problem u transportu zrele jajne ćelije na nivou jajovoda, kao i daljeg transporta oplođene jajne ćelije (embriona) iz jajovoda u matericu? Prohodni, funkcionalni jajovodi su neophodni za nastajanje trudnoće prirodnim putem. Upale u maloj karlici (upale jajnika, endometrioza) mogu da prouzrokuju delimično ili potpuno začepljenje jajovoda.
c) Da li postoji problem na nivou materice koji sprečava da se embrion “zakači” za sluzokožu materice? Recimo, anatomski problem (polipi, anomalije materice, miomi…) mogu da dovedu do steriliteta jer sprečavaju implantaciju.
Zašto su godine žene tako bitne?
Presudne su za uspeh vantelesne oplodnje, što je mlađa žena – veće su šanse za uspeh postupka. Biološko starenje podrazumeva i starenje jajnika, a to podrazumeva smanjenje broja folikula i smanjen kvalitet jajnih ćelija. Sa starenjem je sve više genetskih promena u jajnim ćelijama, a samim tim i u embrionima. Kod embriona se onda javlja poremećaj u broju hromozoma (tzv. aneuploidije). Najčešće su aneuploidije hromozoma 21 (Down-ov sindrom), zatim hromozoma 13 i 18, kao i manjak ili višak polnih hromozoma. Može da dođe i do trudnoće iz aneuploidnih embriona, ali se takve trudnoće onda završavaju ili spontanim pobačajem ili namernim prekidom trudnoće, nakon dijagnoze poremećaja. Američka studija, gde je preko 15.000 embriona genetski ispitano, pokazala je da s godinama žene raste učestalost aneuploidija embriona. Kod žene od 29 godina procenat aneuploidija je 20%, a kod žene od 44 godine skoro svi embrioni su aneuploidni, čak 90% (Franasiak et al., 2014). Značajno je naglasiti da sa porastom godina žene raste i broj aneuploidija, pa embrioni mogu imati i više od jedne vrste aneuploidija.
Duga ili kratka šema stimulacije? Šta je bolje?
Cilj ovarijalne stimulacije je da se postigne sinhroni rast folikula tj. da na kraju stimulacije folikuli budu slične veličine i da se dobiju jajne ćelije. Mnogi faktori diktiraju izbor protokola stimulacije, ali ukoliko pacijentkinja ima sinhroni rast antralnih folikula na početku ciklusa (ako su svi mali folikuli slične veličine) može da bude stimulisana po kratkoj šemi. Ukoliko to nije slučaj, zagovornici kontraceptivnih pilula će prepisati kontraceptivne pilule i krenuti sa kratkim protokolom nakon pilula, ipak mnogi su protiv ovih pilula zbog negativnih efekata na ishod postupka. Takođe, ukoliko trudnoća nije ostvarena nakon više pokušaja sa kratkim protokolom radi se duga šema. Postoje i izuzeci kada se prvo kreće sa dugom šemom.
Duga šema sa gonadotropinima agonistima je nekada bila „zlatni standard“ i sada se, svakako, koristi, ali zbog dužine trajanja je manje konformna za pacijente. Kratka šema, mislim na gonadotropine antagoniste, traje kraće i jednostavnija je za pacijente. Takođe, kratka šema sa antagonistima je izbor za pacijentkinje sa rizikom od ovarijalne hiperstimulacije. Postoje IVF centri u mnogim zemljama koji rade više po dugoj šemi. Sve je to stvar izbora lekara.
Radili ste i u Belgiji i u Srbiji. Koja je razlika?
Prvi postupak mikrofertilizacije (tzv. ICSI metoda) urađen je u Belgiji, i to baš u Centru za reproduktivnu medicinu Slobodnog flamanskog Univerziteta u Briselu gde sam imala sreću i privilegiju da radim. Živimo i radimo u vreme tzv. evidence based medicine, tj. medicine zasnovane na naučnim dokazima, pa svi centri koji se bave naučnim radom na najvišem nivou, koriste ta saznanja za stalno unapređivanje svog rada. Kada pričamo o Belgiji, od 2003. godine Belgija ograničava broj embriona za transfer i time smanjuje broj višeplodnih trudnoća i komplikacija, ali i velike troškove lečenja. Belgija parovima omogućava 6 finansirana postupka IVF-a Svi krioembriotransferi iz tih postupaka, za sve žene do navršene 43. Godine, sa redovnim zdravstvenim osiguranjem, o trošku su države. U Srbiji sada ne postoji ograničenje u broju postupaka za prvo dete, i tu možemo oprezno da kažemo da smo bolji. Svakako, možemo bolje u Srbiji. I to u smislu boljeg praćenja rada. Mora da postoji Registar svih urađenih postupaka sa obaveznim prijavljivanjem istih, jer veća transparentnost u radu može pomoći napretku.
Da li je donacija reproduktivnih ćelija i embriona dostupna u Belgiji ?
Svi centri koji se bave IVF-om i imaju IVF laboratoriju mogu da se bave donacijom reproduktivnih ćelija (i jajnih ćelija i spermatozoida). Takođe, donacija embriona je dozvoljena. Postoje ograničenja u broju dece rođene od materijala istog donora/donorke. Jasni su uslovi ko može da bude donor/donorka reproduktivnih ćelija. Najveći broj donacija je anoniman, ali dozvoljena je i neanonimna donacija. Kod donacije sperme postoji mogućnost da se sazna identitet donora nakon napunjene 18. godine deteta. Mnogo se diskutuje na nivou Evropske Unije o svrsishodnosti anonimne donacije i mislim da se sve više ide u pravcu neanonimne donacije, te da nas to čeka u budućnosti.
Šta mislite o porastu muškog steriliteta – da li je to mit ili istina?
Istina je! Potencijalni uzroci ove muške krize plodnosti uključuju: izloženost hemikalijama koje remete endokrinu sredinu (npr. plastifikatori, bisfenol A i ftalati), porast stope gojaznosti i trend odloženog roditeljstva. Interesantno je da je fokus ispitivanja steriliteta i dalje na ženi i da se u dijagnozi muškog steriliteta i dalje koristi spermogram (sa manjim modifikacijama), isto kao i pre 40 godina kada je rođena prva beba iz epruvete Lujza Braun. Nastanak mikrofertilizacije (ICSI metoda) omogućio je mnogim muškarcima da se ostvare kao roditelji, ali je usporio napredak u ovoj grani reproduktivne medicine. Fokus se sada vraća na muški sterilitet i mnogo se očekuje od napretka u ispitivanju genetskih uzroka muškog steriliteta.
Transfer embriona je trenutak koji je vrlo bitan za parove. Kako se ponašati posle transfera?
Posle transfera se treba ponašati normalno. U Danskoj su, još kada sam ja počinjala da se bavim IVF-om pre 20 godina, pacijentkinje odmah posle transfera išle kući, uglavnom biciklom! U Belgiji su pre 10 godina pacijentkinje ležale posle transfera dva sata u bolnici. Sada je i to prevaziđeno.
Transfer samo jednog embriona – da li je to dobro?
Transfer jednog embiona tzv. „single embryo transfer” je već duže vreme trend u Skandinaviji i Zapadnoj Evropi. Blizanačka trudnoća se smatra rizičnom trudnoćom i to nije uspeh IVF-a, već komplikacija. Kod višeplodne trudnoće povišen je rizik od prevremenog porođaja, a samim tim veći su rizici i za bebe i za majku. Troškovi i vreme lečenja su veći kod višeplodnih trudnoća, pa u mnogim zemljama postoji zakonsko ograničenje u broju vraćenih embriona. Može transfer više embriona, naravno, ali jedan po jedan embrion! Posebno kod mladih žena.
Kako da parovi odaberu pravu kliniku i pravog lekara?
Ne postoji jednostavan odgovor. IVF je timski rad i sve je bitno: opremljenost klinike, IVF laboratorija, dobar tim (od sekretarice, do medicinske sestre, laboratorijskog tehničara, biologa, lekara…). Svaka karika je važna: kako informišete pacijente, način na koji ih informišete, stručnost lekara i biologa, opremljenost laboratorije, kontrola kvaliteta. Ne možete da izdvojite samo jednu kariku, jer sve i svi su važni. Lečenje steriliteta je vrlo lično i vrlo stresno za pacijente. Važan je kontakt koji imaju sa izabranim lekarom, poverenje i strpljenje. Za mene je važno da saslušam pacijente, da im objasnim o čemu se radi, kako i kojim putem treba rešavati problem. Najpre treba pružiti sve informacije, a onda uz razumevanje i dogovor napraviti plan delovanja.
Kako povećati uspeh vantelesne oplodnje?
Priprema je važna u smislu smanjivanja rizika od neuspeha. Treba regulisati telesnu težinu, ne treba pušiti, treba se baviti umerenom i redovnom fizičkom aktivnošću, zdrava ishrana je poželjna. Takođe, ukoliko postoji bilo koji medicinski problem, koji može da utiče na ishod, treba ga sanirati pre započinja postupka.
Šta biste Vi poručili parovima koji se suočavaju s problemom neplodnosti?
Molim vas, nemojte da čekate!
Reference:
1. Tournaye H, Krausz C, Oates RD. Novel concepts in the aetiology of male reproductive impairment. Lancet Diabetes Endocrinol. Elsevier; 2016 Jul 6;0(0).
2. Franasiak JM, Forman EJ, Hong KH, Werner MD, Upham KM, Treff NR, et al. The nature of aneuploidy with increasing age of the female partner: a review of 15,169 consecutive trophectoderm biopsies evaluated with comprehensive chromosomal screening. Fertil Steril. 2014 Mar;101(3):656–663.e1.
