Prof. dr Đuro Macut je endokrinolog, zamenik direktora Klinike za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma Univerzitetskog kliničkog centra Srbije. Redovni je profesor interne medicine na Medicinskom fakultetu u Beogradu i konsultant u ordinaciji „Experta Medica“ u Beogradu. Završio je subspecijalizaciju iz endokrinologije i doktorirao na Medicinskom fakultetu u Beogradu. Njegovo uže istraživačko polje je metabolička i reproduktivna endokrinologija, posebno sindrom policističnih jajnika, insulinska rezistencija i infertilitet. Usavršavao se na Univerzitetima u Bolonji (Italija), Ženevi (Švajcarska), Upsali (Švedska) i Oksfordu (Velika Britanija). Kao stipendista Svetske zdravstvene organizacije i Univerziteta u Ženevi, završio je poslediplomski program i specijalizaciju iz reproduktivne medicine. Autor je ili koautor preko 90 originalnih radova objavljenih u vodećim međunarodnim časopisima. Održao je brojna predavanja na nacionalnim stručnim i naučnim skupovima, i više predavanja po pozivu na međunarodnim kongresima iz oblasti endokrinologije. Trenutno je predsednik Srpskog društva za reproduktivnu endokrinologiju, član Izvršnog odbora Evropskog Endokrinološkog društva i gostujući profesor na Univerzitetu u Atini i Organizacionog odbora tradicionalnog simpozijuma „Stremljenja i novine u medicini“ Medicinskog fakulteta u Beogradu. Mnogo toga smo pitali profesora i zaista smo zahvalni na odvojenom vremenu za razgovor i odgovore na naša pitanja.
Poštovani profesore Macut, da li se u poslednjim godinama povećao broj pacijentkinja koje imaju problem sa insulinskom rezistencijom? Da li je to rezultat bržeg i modernijeg načina života, ili je nešto drugo posredi?
Pre svega Vam hvala na pozivu da gostujem u vašem informativnom časopisu i pokušam da pojasnim neke dileme koje su se poslednjih godina javile u reproduktivnoj endokrinologiji. Potpuno ste u pravu da u skorije vreme postoji prava, rekao bih, „epidemija“ insulinske rezistencije. Pre svega da razjasnimo šta je to insulinska rezistencija. Ovo nije bolest ili klinička dijagnoza već poremećaj na nivou ćelija koji posledično dovodi do povećanja nivoa insulina i naziva se hiperinsulinizam. Brojna su stanja ili poremećaji koji u osnovi imaju insulinsku rezistenciju i nije im potrebno dodatno dijagnostikovanje. Tako je poznato da se sindrom policističnih jajnika (PCOS) ali i gojaznost opšteg tipa karakterišu insulinskom rezistencijom koja u kasnijem toku može dovesti do šećerne bolesti ili dijabetes melitusa tip 2. Velika nepoznanica vlada oko dijagnostike insulinske rezistencije koja se pored jasnog kliničkog prepoznavanja jedino može pravilno dijagnostikovati klamp metodom koja se sprovodi isključivo na bolničkim endokrinološkim odeljenjima. Umesto toga se danas sve češće koristi test oralnog opterećenja glukozom (OGTT) koji predstavlja test za dijagnostifikovanje dijabetesa, a ne test za potvrdu postojanja insulinske rezistencije. OGTT je samo orijentaciona metoda za procenu postojanja hiperinsulinizma. Nepoznavanje endokrinoloških činjenica i nedovoljno kliničko znanje dovode do preteranog korišćenja ovog testa i njegovog često netačnog i pogrešnog tumačenja što za posledicu ima primenu različitih lekova ili suplemenata koji se vrlo često nepotrebno propisuju, nepravilno koriste, doziraju i međusobno kombinuju. Zbog svega navedenog, u proceni postojanja insulinske rezistencije i njenog pravilnog lečenja, kao i lečenju drugih endokrinoloških uzroka infertiliteta, potrebno je obratiti se endokrinologu sa kliničkim iskustvom u oblasti metabolizma i reproduktivne endokrinologije.
Koliko insulinska rezistencija utiče na začeće?
Efekti insulinske rezistencije na začeće su višestruki. Hiperinsulinemija u gojaznosti i sindromu policističnih jajnika može loše delovati na nivou jajnika dovodeći do povećanog nivoa androgena koji sprečavaju pravilan razvoj jajnih ćelija u kompleksnom procesu folikulogeneze. Sa druge strane postoje dokazi da hiperinsulinemija loše deluje na osetljivost endometrijuma za prihvatanje embriona što dovodi do neuspeha u postupcima vantelesne oplodnje ali i lečenju infertiliteta u celini. Insulin može delovati direktno na ćelije jajnika i materice ali njegovi efekti mogu biti posredovani različitim biološkim faktorima kao što su hormoni, faktori rasta, vezujući proteini, promenama na nivou receptora, a što sve može biti pod uticajem izmena u genima koji regulišu ove procese. Pravilna procena stanja pacijenta i razloga za infertilitet, kao i odabir odgovarajućih medikamenata od strane iskusnog reproduktivnog endokrinologa može dovesti do poboljšanja i korekcije nekih od navedenih poremećaja.
Koliko zapravo način života, ishrana i fizička aktivnost utiču na hormonski status žena?
Pitanje koje ste postavili predstavlja osnovu u rešavanju problema hormonskog poremećaja, nastanka gojaznosti, metaboličkog sindroma, dijabetesa ali i infertiliteta kod određenih grupa žena. Principi zdravog života koji uključuje savet o pravilnoj ishrani uz praćenje lekara-nutriologa, savet za pravilno održavanje fizičke aktivnosti, moraju da se analiziraju pri svakoj poseti endokrinologu koji treba i da koordiniše sve navedene aktivnosti uz primenu odgovarajućih medikamenata. Kliničke studije iz nekih od referentnih endokrinoloških centara u Evropi su pokazale da primena dijetnih principa u kombinaciji sa odgovarajućom fizičkom aktivnošću može da dovede do poboljšanja i nestanka kliničkih problema kod gotovo polovine žena sa sindromom policističnih jajnika.
Kada nalaz hormona ukazuje da žena nema svoju ovarijalnu rezervu i da definitivno treba da se uključi u proceduru sa doniranim materijalom? Koje vrednosti hormona na to ukazuju?
Postoje rani klinički znaci, ali i rani endokrinološki pokazatelji da postoji trend ka smanjenju ovarijalne rezerve. Tako porast nivoa folikulostimulirajućeg hormona (FSH) uz neodgovarajući nivo estradiola može predstavljati rani hormonski znak da potencijal jajnika za proizvodnju jajnih ćelija slabi. Danas je u kliničkoj praksi prihvaćeno da se procenom AntiMilerijan hormona (AMH) i Inhibina B može dodatno proceniti stanje jajnika kako za mogućnost stvaranja zrelih jajnih ćelija, ali i hormonske funkcije jajnika uopšte. Ne možemo govoriti o tačno određenim vrednostima hormona već se oni moraju proceniti u odnosu na godine starosti, anamnezu i klinički status, prethodno lečenje steriliteta i primenu odgovarajućih lekova kod svake pojedinačne žene. Ukoliko tokom praćenja pacijentkinje koja se leči zbog steriliteta, pravilnom procenom navedenih hormonskih parametara utvrdimo da postoji slabljenje jajnika tog stepena da se ne može dalje medikamentno lečiti, tada pacijentkinju ili par treba uputi na postupak vantelesne oplodnje.
U kojoj meri PCOS sprečava začeće? Da li je moguće ostati u drugom stanju uz PCOS ili je vantelesna oplodnja obavezan korak?
PCOS se smatra vodećim uzrokom steriliteta usled anovulacije odnosno nepostojanja zrelih jajnih ćelija i njihovog oslobađanja iz folikula u jajniku. Pored anovulacije, žene sa PCOS-om imaju često problem implantacije odnosno prihvatanja embriona od strane endometrijuma što povećava rizik za rani pobačaj i komplikacije tokom trudnoće. O uzrocima za nastanak navedenih problema je već bilo reči. Međutim, primenom odgovarajućih insulinskih senzitajzera u koje spadaju metformin i inozitoli, i različitih stimulatora ovulacije, može se postići pravilan razvoj jajnih ćelija, njihovo oslobađanje iz folikula i začeće prirodnim putem ili inseminacijom. Sve ovo može da se postigne u timskom radu iskusnog reproduktivnog endokrinologa i ginekologa u polju humane reprodukcije. Tek ukoliko ovakvi timski pokušaji u trajanju od bar 6 meseci ne dovedu do rezultata, pacijentkinju treba uputiti na postupak vantelesne oplodnje.
Da li se sindrom policističnih jajnika može trajno izlečiti?
Pacijentkinje često postavljaju ovo pitanje u ordinaciji endokrinologa. PCOS se ne može trajno izlečiti, ali se kombinacijom odgovarajućih terapijskih mera, koje se mogu primenjivati i periodično, ovaj kompleksan zdravstveni problem može držati pod kontrolom i veoma uspešno lečiti.
Sa kojim se problemima najčešće Vama javljaju pacijentkinje koje leče neplodnost?
Najčešći problemi su vezani za nemogućnost začeća u okviru prve godine prirodnih pokušaja, zbog problema sa povećanom telesnom masom ili gojaznošću, poremećajem metabolizma šećera i insulina u okviru PCOS-a, ali i zbog više neuspešnih postupaka vantelesne oplodnje ili čestih pobačaja. Često se na pregled javljaju i žene u četvrtoj i petoj deceniji života sa slabijim potencijalom jajnika za dobijanje zrelih i kvalitetnih jajnih ćelija.
Da li nam možete objasniti kako da pratimo rad štitne žlezde? Da li određene analize ukazuju na njen usporen ili ubrzan rad?
Poremećaji funkcije štitaste žlezde predstavljaju veoma čest razlog posete endokrinologu. Veoma je važno proceniti da li žena ima autoimunu bolest štitaste žlezde što predstavlja veoma čest razlog za izostanke ovulacije, ali i mogući razlog čestih pobačaja kod žena koje imaju smanjenu funkciju štitaste žlezde koja nije odgovarajuće supstituisana. Sa druge strane, hipertireoza ili pojačan rad štitaste žlezde predstavlja ređi poremećaj funkcije ali ne manje značajan razlog za komplikacije tokom trudnoće. Takođe, funkcija štitaste žlezde se mora pratiti i u periodu od nekoliko meseci po porođaju jer se tada često ispoljavaju ili pogoršavaju poremećaji funkcije. Zbog toga je u cilju praćenja funkcije ove važne endokrine žlezde potrebno odrediti tiroidne hormone kao što je trijodtironin (T3), tiroksin (T4), slobodni tiroksin (FT4) i tirostimulirajući hormon (TSH), a kod određenog broja žena je potrebno odrediti antitiroidna antitela kao što su tiroperoksidazna (TPO), tiroglobulinska (Tg) i TSH receptorska.
Da li postoje određene endokrinološke poteškoće koje utiču na muškarca i sprečavaju začeće?
Iako postoji gotovo isti procenat muških uzroka za sterilitet kod para koji želi potomstvo, muškarci se ređe ispituju što se može pripisati nerazumevanju problema infertilnog para. Pravilnom analizom uzorka sperme moguće je utvrditi poremećaj spermograma što može da ukaže na lokalne probleme na nivou testisa, ali i značajne endokrinološke ili genetske probleme. Zbog toga je potrebno od pacijenta uzeti anamnezu i uraditi klinički pregled, pravilno uraditi hormonske analize i odrediti kariotip. Na ovaj način se mogu dobiti podaci o spoljnim faktorima koji utiču na fertilitet u muškarca, ali i otkriti endokrinološki uzroci kao što je hipogonadizam ili Klinefelterov sindrom.
Hvala vam na učešću u našem magazinu i molim vas za poruku ili savet za naše čitaoce?
Pre svega bih savetovao da budu strpljivi i ne gube nadu. Svakako je potrebno da se jave iskusnom endokrinologu sa poznavanjem problema metabolizma i reproduktivne endokrinologije koji će imati vremena da ih sasluša, uradi klinički pregled i zatraži neophodne hormonske analize, a zatim po dobijanju analiza i u dogovoru sa pacijentom predloži odgovarajuće terapijske mere i medikamente. Celom ovom problemu ne treba pristupati niti preterano euforično, niti obeshrabrujuće, već racionalno.
Intervju vodila: Dragana Krstić
Šansa za Roditeljstvo
Izvor: MAGAZIN ŠANSA ZA RODITELJSTVO 15
