Dr Tatjana Dosev diplomirala je na Medicinskom fakultetu u Beogradu. Šef je odseka Infertiliteta na KGA UKCS Višegradska. Njeno iskustvo obogaćeno je i edukacijom i radom iz oblasti Endoskopske hirurgije i „office“ histeroskopije u Italiji. Stalno je zaposlena na odeljenju Asistirane reprodukcije (VTO) KGA KCS Višegradska, pa smo je, upravo zbog dugogodišnjeg iskustva i prakse, zamolili da odgovori na najčešća pitanja koja imamo kada se susretnemo sa dodatnim procedurama pored vantelesne oplodnje.
Da li mislite da je prisutan porast broja parova koji imaju poteškoće u začeću?
Ljudima sa ovih prostora je Klinika za ginekologiju i akušerstvo UKCS, u narodu poznata kao Višegradska, od svog osnivanja jedan od epicentara borbe za potomstvo. Tako je i danas. Broj pacijenata raste i zbog životnih izbora i mogućnosti, ali i zbog nekada pravovremene (a često zakasnele) detaljne dijagnostike uzroka steriliteta naših pacijenata. Zato treba ukinuti „opuštanje“ u nedogled. Naime, ako nema trudnoće godinu dana kod para starosti do 34-35 godina, odnosno 6 meseci kod para starijeg od 35 godina, bez daljeg čekanja – parovi se moraju uputiti i javiti subspecijalisti koji se bavi lečenjem infertiliteta. Mi nemamo 100 reproduktivnih godina, zato je informacija o ovarijalnom potencijalu, stanju materice, hormonskom statusu potrebna pri svakom ginekološkom pregledu u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Kontrola spermograma muških partnera se, takođe, ne sme odlagati. Naprotiv. Oboje i odmah, zajedno! Tada nećemo „gajiti“ miom, endometriozu, polipe, septume, ciste i slično „dok ne rodimo“, jer tada sledi ono „šta ste radili do sada?“ Ako vas niko ne uputi, sami pođite kod subspecijaliste, nema čekanja.
Ukratko, kako se izvodi laparoskopija i kada je neophodna?
Laparoskopija je medicinska, operativna tehnika kojom se kroz minimalne rezove (2-4) može obaviti dijagnostika ili operativni zahvat unutar raznih šupljina: od zglobova do mozga i svih organa sa ili u šupljinama. Izvodi se u opštoj anesteziji, uz izvanrednu preciznost i obazrivost prema tkivu, te omogućava brz oporavak i manje komplikacija kod pacijenata. U sterilitetu je neophodna kod procene stanja jajovoda, potrebe za operacijama jajnika, operacijama na materici, uklanjanja priraslica i slično. Laparoskopija je u tome značajno superiorna nad otvorenim operacijama u preko 80 % slučajeva, ali isključivo ako je izvodi lekar koji se pored endoskopske hirurgije bavi i sterilitetom. Nije poenta da je jajovod samo prohodan ili se ukloni cista ili miomi. Sve to treba “i da radi”! Prohodan a proširen jajovod je idealno mesto za vanmateričnu trudnoću, zapaljenske procese, kompromitovanje VTO postupka i moguću ozbiljnu patologiju u budućnosti. Ako „isečemo“ jajnik i „spalimo“ ga strujom ili laserom, sigurno više neće biti cista ali ni jajnih ćelija, pa ćemo pacijentkinju tako poslati direktno na donaciju. Ako ne adaptiramo zid materice kod uklanjanja mioma, već ga takođe „spalimo“ strujom ili laserom i stavimo jedan šav, postoji visok rizik od pucanja materice u trudnoći. O „otvaranju“ jajovoda pričaćemo kasnije. Zato se svuda u svetu zahteva da o hirurškom pristupu pacijentkinji sa sterilitetom i pretpostavljenim benignim stanjima vezanim za sterilitet primarno odlučuju lekari koji se bave sterilitetom.
Koliko je endometrioza ozbiljno stanje? Kako se rešava? Da li može uzrokovati neplodnost?
Endometrioza je benigna bolest koja ozbiljno može narušiti opšte i reproduktivno zdravlje žene. Moguće su priraslice, smanjena ovarijalna rezerva, oštećenje jajovoda… kao i širenje na sve abdominalne organe, pa i na pluća. Pravilna dijagnostika, prepoznavanje kliničke slike, razgovor sa pacijentkinjom i pravovremeni savet su ključ lečenja i očuvanja reproduktivnih sposobnosti kod žena sa endometriozom. Agresivna, hirurška varijanta sa uklanjanjem endometriotičnih cista ponavljana više puta, preterana koagulacija strujom ili laserom, insistiranjem da se jajnici „očiste“ maksimalno značajno smanjuje ovarijalnu rezervu i oduzima vreme pacijentkinji za pokušaj reprodukcije. U najvećem procentu slučajeva moguće je laparoskopski, poštedno i precizno ukloniti promene i sačuvati kvalitetno ovarijalno tkivo. Sa adekvatnom terapijom posle operacije do želje za trudnoćom i ispitivanjem svih bitnih aspekata za trudnoću, odmah po prestanku „zaštitne„ terapije, imamo jedini pravi protokol i način lečenja endometrioze po svim svetskim standardima. To je jednistveni pristup i preporuka svih svetskih udruženja koja se bave sterilitetom. Sve ove protokole sprovodimo i mi na KGA UKCS u okviru Konzilijuma za endometriozu, zato što se svi članovi tima koji čini Konzilijum bave i sterilitetom i endoskopijom i endokrinologijom.
Šta je Adenomioza?
Adenomioza nije čest ginekološki problem kod pacijentkinja sa dijagnozom steriliteta. Češća je kod pacijentkinja starijih od 40 godina, višerotki i kod onih sa sekundarno izmenjenim miomima, koji po ultrazvučnoj slici, simptomima, kliničkoj slici, markerima i NMR slici u stvari, posle godina praćenja budu dijagnostikovani kao adenomioza. Čvorići u materici veličine 5-10 mm, do formacija preko 10 cm, specifične saćaste strukture i kliničke slike, sa bolom oko ciklusa, povišenim CA-125 i još nekim karakteristikama su osnove za dijagnozu adenomioze. Definitivna dijagnoza postavlja se HP postoperativnim nalazom. Zbog pretežno fibroznog tkiva sa malim žarištima ispunjenim “čokoladnim” sadržajem i posledično loše cirkulacije u njima zahvaćenim zidovima materice, adenomioza može biti uzrok neuspešnih VTO postupaka i steriliteta. Pravilno i pravovremeno dijagnostikovana, adenomioza se može operisati, a i u ovom slučaju, preporuka je otvoreni pristup. Zato ništa ne treba „pratiti i gajiti“ godinama.
Dijagnostička histeroskopija se često preporučuje pre VTO. Da li je neophodna i kada se radi?
U 80% slučajeva dijagnostičke histeroskopije postanu terapijske, tj. operativne. Od polipa i suženih grlića materice koji bi ometali embriotransfer ili izazvali krvarenje, do polipa, polipoza, priraslica, mioma i septuma u kavumu koji do tada nisu viđeni ili nisu pravilno i kvalitetno rešeni… Sve je to nešto što nalazimo u “dijagnostičkoj” histeroskopiji. Kada imamo lečenje steriliteta duže od godinu dana, kada nije u pitanju muški faktor ili tubarni uzrok, svakako treba da proverimo i „ pospremimo“ unutrašnjost materice, da bi maksimalno povećali šanse za trudnoću i bebama dali maksimalne uslove za njihovih 9 meseci u toj materici. Histeroskopija sa dilatacijom grlića je u 95% slučajeva bespotrebna, rizična i štetna. Histeroskopija resektoskopom se ne savetuje u lečenju steriliteta, sem za submukozne miome veće od 1 cm. U lečenju steriliteta kiretaža uz histeroskopiju je potreba u maksimum 10% slučajeva, inače je štetna i rizična. Uzimanje uzoraka endometrijuma za bakteriologiju, NK ćelije i skrečing su potrebni takođe u manje od 10% slučajeva. Svi septumi, priraslice, polipi, manji miomi… najbolje se mogu rešiti “office histeroskopijom” i svim što ide uz histeroskop od 6 mm ili manje. A tada nam u 70% slučajeva ni anestezija ne bi bila potrebna.
Šta je skrečing endometrijuma?
Još jedna zvezda padalica svetskih protokola lečenja steriliteta u poslednjih 10 godina! Ideja se bazirala na histološkoj i fiziološkoj pojavi bujanja mladih tkiva posle njihove lake povrede. Time bi se aktiviralo i dobijanje skoka biohemijskih agenasa u tim tkivima, koji bi povećali receptivnost endometrijuma. Kvalitetno mlado tkivo nastalo posle “grebanja” endometrijuma zbog bolje oksigenacije i cirkulacije bi predstavljalo dobro mesto za usađivanje embriona i njihov dalji razvoj. Ova metoda je proistekla iz naše velike muke u ART postupcima zbog smanjene receptivnosti endometrijuma. U možda samo 10-tak % slučajeva dobijali smo nešto kvalitetniji endometrijum, ali procenat kliničkih trudnoća i zdrave rođene dece nije bio statistički značajno veći u svim bitnim svetskim studijama. Za to vreme, finansijski efekat na parove za ove ponavljane procedure nije ni malo zanemarljiv. Zato je vrlo jasna i mala grupa žena koje su kandidati za skrečing. Ostalima to sigurno nije uopšte potrebno.
Šta je inicijacija endometrijuma?
Ne znam. Nema je u savremenim protokolima i nismo je učili nigde. Skoro pa da bih tako rekla. Podsticanje, buđenje endometrijuma se pokušavalo i fizički, kanilama, a sada i matičnim ćelijama. Da li je to „mali skrečing“? Verovatno. Radi se kanilom (znači slepa metoda, jer se nasumično uzima tkivo) da bi bio podstaknut endometrijum da buja i bolje prihvati embrion. Procenat i broj kliničkih trudnoća i živorođene dece uopšte ovim nije povećan i prema ovo malo podataka sa periferije sveta VTO.
Da li se primećuje porast broja parova sa muškim infertilitetom?
O da… 30-40%! Smatra se da infertilitet vezan za neke probleme kod muškaraca čini po svetskim statistikama 30-40% parova koji su u postupcima lečenja infertiliteta. Životne navike, pušenje, preterana upotreba alkohola i nekih psihoaktivnih supstanci, ozbiljno povećan broj gojaznih muškaraca sa smanjenom ili nikakvom fizičkom aktivnošću, pandemija dijabetesa tip II, korišćenje steroida, testosterona i veštačkih proteinskih i energetskih napitaka, uz veći broj seksualnih partnerki, nekorišćenje zaštite tokom odnosa, pa čak i neadekvatna lična higijena su alarmantni razlozi za ovaj procenat. Zato za svaku od navedenih stavki treba postaviti pitanje o “popravci” opšteg stanja muškarca, kao i njegovo pravovremeno javljanje u vezi sa bilo kakvim komplikacijama vezanim za navedene kategorije, jer značajna promena lošeg spemograma je vrlo retko stvarno moguća.
Da li laparoskopija može uticati na funkcionalnost jajovoda, da se vrati njihova izgubljena funkcija? Da li je moguća regeneracija jajovoda?
Pojedina živa bića u prirodi i pojedina tkiva kod živih organizama svih vrsta mogu da se regenerišu. Jajovodi NE! Laparoskopski ili otvoreno – možemo jajovode osloboditi od priraslica, zatvoriti ili koagulisati celom dužinom, ukloniti u potpunosti ukoliko su prošireni i nefunkcionalni. Vrhunski precizno, laparoskopijom kod “na oko” očuvanih jajovoda zapušenih samo u ampularnom delu, možemo izvršiti otvaranje ampularnog dela i njegovu everziju (izvrtanje ivica na spolja), a potom i fiksiranje tog izvrnutog dela jajovoda za preostali deo tube ultra tankim šavom ili koagulacijom tačkasto, bipolarom, da bismo povratili funkciju jajovoda. Smatra se da na ovaj način urađena korekcija održava jajovod funkcionalnim do 6 meseci ili godinu dana, po različitim studijama. Samo ova tehnika je stvarna neostomija jajovoda. Bušenje rupa na jajovodu to nije, mada je on i tada prohodan. Ta prohodnost ne traje duže od 2-3 meseca, a posle???Prošireni jajovod je stvoren da:
- toksičnim sadržajem ometa implantaciju embriona iz VTO
- bude mesto vanmaterične trudnoće spontane ili iz VTO
- bude uzrok zablude o uspehu operacije i odlaganja lečenja uz sve moguće posledice po brak, porodicu, finansije i reprodukciju
- bude mogući izvor zapaljenskih bolesti jajovoda i njihovih posledica (apscesi i operacije)
- bude mogući izvor malignih promena jer se sve veći procenat po pređašnjem mišljenju CA (karcinom) jajnikasada vezuje za jajovod.
Zato opet subspecijalista steriliteta treba da proceni šta raditi sa jajovodima!
Da li septum može da utiče na implantaciju embriona i koliko?
O da! I te kako! I ne, nisu to “dvoroge” materice! Mogu pojedinci da pričaju o „pomodarstvu“ sa septumima, polipima, insulinskim rezistencijama, trombofilijama i „kako su to naše babe…“, ali klinički rezultati su neumoljivi, iako nekada veliki statistički brojevi „gutaju“ specifičnosti u grupama naših pacijenata. Klinički rezultati su neoborivi. Ne samo za implantaciju – resekcija septuma značajno smanjuje procenat spontanih pobačaja do kraja I trimestra. Takođe, smanjuje procenat prevremenih porođaja, carskih rezova zbog malpozicije ploda ili lošeg protoka kroz posteljice usađene preko septuma i subseptuma.
Ko i kako ?
NE resektoskopom!
Histeroskopske makazice, bipolarna elektroda, kukica ili laser. Sve ostalo je mimo preporuka i protokola i uzrok je nedovršenog posla, spaljivanja velike površine endometrijuma i tzv. “vraćanja“ septuma, što je nemoguće. Veliki septumi se mogu raditi planski iz dva puta. A i to je vrlo retko potrebno.
Nikakvo plasiranje IUD tzv. spirala, ispiranje kavuma, aplikovanje antiadhezivnih gelova u kavum ili forsirana, hormonska terapija nisu potrebne i mogu biti kontraproduktivne i posle resekcije velikih septuma. Naravno kod “duplih” materica NIKAKO se ne sme prosecati zid između 2 materice. To nije septum. A takve materice su tada trajno uništene.
Šta mislite o stimulaciji ovulacije kod žena preko 45 godina i kakav je uspeh u tom dobu?
Bolje pitanje je šta mislim o stimulaciji preko 42. godine! DA:
- ako je ovarijalna rezerva iznad proseka za godine
- ako je to 1. ili 2. pokušaj VTO, a ne 5. ili 7…
- ako je materica potpuno urednog nalaza ili ima samo minimalne potrebe za korekcijom (polip, septum, pojedinačni miom)
- ako je opšte zdravlje pacijentkinje i partnera takvo da mogu da budu roditelji svojoj deci.
A najvažnije je da u tom slučaju ne pružam lažne nade paru i ne uveravam ih u uspeh. Jasno predstavljanje rizika genetike i potencijala ćelija u tom dobu je ključ. Oni koji pacijentkinjama od 45-50 i više godina „vide ćelije“ i ozbiljno ih bračno, finansijski i ljudski uništavaju su crna strana našeg posla. Zbog neodgovornih i bezobzirnih među nama, ali i medija koji su željni senzacija i forsiraju pojedine ljude u belim mantilima, ali bez časti, propale su desetine hiljada porodica, brakova, ljudskih duša i radosti. l kod nas i u svetu. Srećom, velikom većinom, mi u Srbiji nismo tako vaspitani, što je i pokazala katedra Ginekologije Medicinskog fakulteta u Beogradu. Ćelije se ne mogu upisati u školu, dati im ime i poljubiti ih za laku noć. Donacija je ono što bih volela da mi Vi savetujete u tim godinama, ako nisam iz spomenutih kategorija, a da se nalazite na mom mestu kao lekar. Zato je donacija na vreme, punog srca i čistog obraza ono što je moj savet kada nas tuku genetika i jajnici pa i mnogo pre 45 godina.
Još jednom vam hvala na ovoj prilici da sa mnogo radosti i malo gorčine i oštrine, ove teme iznesemo pred sve drage ljude koji treba da postanu mame i tate i dobiju decu, a ne da se ostvaruju u “ulogama” i dobijaju “naslednike”. Zato vam svima koji ovo čitate i to želite ja želim srećnu i zdravu decu, da vam obogate život.
Izvor: MAGAZIN ŠANSA ZA RODITELJSTVO 13
