Klinički lekari ponekad teško i sporo usvajaju čak i snažne dokaze studija, zaključak je analize stimulacionih protokola pre i posle velikog kliničkog ispitivanja. Studija OPTIMIST, koja analizira obrasce stimulacije jajnika, otkrila je neke protokolarne promene u rutinskoj praksi, ali i generalno loše prihvatanje preporuka da treba izbegavati individualizovane početne doze.
Ispitivanje OPTIMIST, objavljeno 2017. godine, za koje je rečeno je da je najveće ispitivanje o dozama stimulacije jajnika u toku IVF-a, obuhvatilo je 1515 žena u individualizovanom i standardnom protokolu doziranja. Zaključak je bio da je individualizovano FSH doziranje (225 IU ili 450 IU dnevno) u skladu sa osnovnim merama ovarijalne rezerve (posebno kod onih koji slabo reaguju na stimulaciju „nepotrebno jer ne poboljšava stopu rađanja i povećava troškove“.
Stoga je ženama sa redovnim menstrualnim ciklusom (koje imaju normalan odgovor na stimulaciju) preporučena standardna početna doza FSH od 150 IU dnevno.
Međutim, studija i njeni zaključci nisu prošli bez rasprave. Otvorila su se pitanja u vezi sa brojem dobijenih jajnih ćelija, definicijom lošeg i normalnog odgovora na stimulaciju, interpretacijama testova koji govore o ovarijalnoj rezervi.
Neki reproduktivni endokrinolozi i dalje su bili za individualizovanu stimulaciju jajnika jer smanjuje varijabilnost broja dobijenih jajnih ćelija, povećava broj jajnih ćelija dobijenih kod onih koji loše odgovaraju na stimulaciju i smanjuje broj jajnih ćelija u hiperstimulaciji. Štaviše, dodali su, smanjuje se broj onih koji slabo odgovaraju ili onih koji preterano odgovaraju na stimulaciju, smanjuje rizik od otkazivanja ciklusa IVF-a i smanjuje učestalost OHSS-a.
Ipak, čini se da su autori OPTIMIST-a odgovorili na ove prigovore i insistirali na tome da su njihovi rezultati označili „kraj individualnog doziranja za vantelesnu oplodnju“.
Pa, kako je reagovala zajednica kliničara?
Kao odgovor, neobična studija iz Italije, zasnovana na protokolima stimulacije kod više od 2000 ispitanica u sedam centara pre i posle objavljivanja OPTIMIST studije u novembru 2017. godine, otkrila je da je zaista došlo do veće upotrebe preporučene početne doze od 150 IU nakon objavljivanja studije (sa 21% na 24%) i do smanjenja doza od 300 IU za 4.6% ili više, za one kod kojih se očekuje loš odgovor na stimulaciju. Analiza podgrupe onih ispitanika kod kojih se očekuje loš odgovor na stimulaciju pokazala je da je smanjena početna doza od 300 IU sa 27,7% u 2017. na 17,8% u 2018. godini.
Međutim, u proceni uticaja studije OPTIMIST, italijanski naučnici, iako su priznali značajne promene u doziranju, ih opisuju kao „neznatne“ i dalje utvrđuju da je smanjeno prepisivanje doza od 150 IU „na uštrb povećanog prepisivanja srednje doze, u rasponu od 150 do 300 IU”. Ovaj obrazac je, takođe, primećen kod snižavanja početne doze kod onih koji očekivano loše odgovoraju na stimulaciju, gde je smanjenje viših doza slično uravnoteženo većom upotrebom srednjih doza. Zapravo, preporučena početna doza studije OPTIMIST od 150 IU bila je ograničena na manje od 5-6% ispitanica.
Kod pacijentkinja koje imaju jak odgovor na stimulaciju, kod kojih studija OPTIMIST nije pronašla koristi od većih doza, italijanska studija nije primetila velike promene u doziranju – i potvrdila je zaključke OPTIMIST-a da niža doza može smanjiti rizik od OHSS bez uticaja na rezultate.
Dakle, zaključak studije bio je da je ispitivanje OPTIMIST čvrsto zasnovano na dokazima i da je možda uticalo na svakodnevnu praksu, ali ne u velikoj meri. Prihvatanje „je i dalje generalno loše“. Postavlja se pitanje da li će se kliničari u svakodnevnoj praksi i dalje držati svojih uverenja ili će generalizovano doziranje zaista postati prošlost.
Treba napomenuti, naravno, da ovo nije bila samo studija početnih doza za stimulaciju jajnika u IVF-u, već u suštini – kao što naslov publikacije sugeriše – analiza kako ili „da li verujemo naučnim dokazima“. A ovde bi moglo biti i objašnjenja koja prevazilaze stepen tih dokaza.
Bilo je mnogo rasprave o rezultatima ispitivanja OPTIMIST studije, kao i o tekućim studijama i smernicama. Gledišta se razlikuju, pa sami tim i preporuke. NICE smernice iz 2016. godine, na primer, strogo su preporučile „individualizovanu“ početnu dozu FSH „na osnovu faktora koji predviđaju uspeh“, poput ovarijalne rezerve. Međutim, Cochrane pregled iz 2018. godine otkrio je da povećanje doze FSH kod onih koji očekivano loše ili normalno reaguju „izgleda da nije uticalo na šansu da zatrudne ili imaju dete, ili na šansu za OHSS“. Ovaj Cochrane izveštaj, kao i ispitivanje OPTIMIST, takođe primećuje veće troškove jačeg protokola doziranja. ESHRE je u svojim smernicama za stimulaciju jajnika za 2019. takođe dala nekoliko preporuka – smanjena doza FSH „verovatno“ nije preporučljiva u odnosu na standardnu vrednost kod normalnih ispitanika, „nejasno je“ da li se doze veće od 150 IU preporučuju kod onih koji loše odgovaraju na stimulaciju, ali tu su snažni dokazi da se doze preko 300 IU ne preporučuju.
Koliko je vremena dovoljno za promenu starih navika? To je, na primer, viđeno u PGT-A i zamrzavanju svih embriona pre transfera. Kada vidimo da „to radi u našim rukama“, dobija se snažan podsticaj da se nastavi tako, uprkos dokazima.
U međuvremenu, kontroverze oko stimulacije jajnika se nastavljaju, sa ili bez ispitivanja OPTIMIST, a značajna metaanaliza upravo objavljena u stručnom časopisu, nakon analize 31 RCT-a (randomizirano kontrolisano ispitivanje), otkrila je da je blaga stimulacija jajnika (<150 IU dnevno), uprkos smanjenom broju jajnih ćelija i manje stvorenih embriona, povezana sa istim udelom embriona visokog kvaliteta (i LBR- stepenom živo rođene dece) kao u standardnim protokolima u sve tri grupe ispitanika (oni koji loše, normalno i pojačano odgovaraju na stimulaciju).
Ukoliko imate bilo koje pitanje možete kontaktirati Centar za vantelesnu oplodnju na 0800 333 030 ili direktno Udruženje Šansa za roditeljstvo na 061 624 5224
Izvor: www.focusonreproduction.eu
