O problemu muškog steriliteta, načinima lečenja, o tome kako se muškarci suočavaju sa problemom neplodnosti i IVF procedurama, ali i šta sve utiče na mušku plodnost – razgovarali smo sa prof.dr Vinkom Vukotić subspecijalostom-andrologom, članom Evropskog i Svetskog udruženja urologa i potpredsednicom urološke sekcije Srpskog lekarskog društva.
1. Koje su najčešće dijagnoze kada je u pitanju muški sterilitet?
Termin sterilitet ukazuje na definitivno stanje, tako da je pravilnije koristiti drugi izraz, a to je infertilitet ili neplodnost. Nažalost, najčešći uzrok muške neplodnosti je nepoznat. Svrha pregleda je da se ustanovi da li postoje poznati ili nepoznati uzroci neplodnosti. Među poznatim uzrocima je najčešća varikočela – proširenje vena nad testisom, obično levim. Takođe, među poznate uzroke spada i infekcija seksualno prenosivim bakterijama kao što su klamidija, mikoplazma i ureaplazma. Nespušteni testisi na rođenju mogu biti uzrok infertiliteta, čak i posle hirurških korekcija. Tumori testisa, takođe, mogu uzrokovati neplodnost. Genetski uslovljen infertilitet je među ređim uzrocima, kao i traumatsko oštećenje testisa.
2. Kako muškarci reaguju na problem sa plodnošću?
Do skoro je problem neplodnosti uglavnom tretiran kao ženski problem i malo pažnje je posvećivano muškarcima, kako po pitanju ispitivanja muškarca u neplodnom braku, tako i tome kako se on nosi suočen sa ovim problemom. Tome doprinosi i činjenica da je problem rešavanja neplodnih brakova u rukama ginekologa, tako da se muškarci u tom okruženju osećaju isključivo kao donori spermatozoida čijim se osećanjima ne pridaje nikakva pažnja. Činjenica je da su i muškarci manje skloni da o problemu neplodnosti diskutuju sa bilo kim, ali na osnovu mog višegodišnjeg iskustva, verujem da su muškarci duboko potreseni činjenicom da ne mogu da postanu očevi, što doživljavaju kao lični neuspeh. U situacijama kada je jasno da je nemogućnost ostvarivanja trudnoće jedino uzrokovana muškom neplodnošću , pored ličnog neuspeha, muškarac se oseća i inferiornim u odnosu na partnerku.
3. Šta je BIOPSIJA testisa, TESE/TESA, Micro TESE i MESA?
Biopsija podrazumeva uzimanje malog uzorka tkiva testisa koje se upućuje na histopatološku analizu kojom se utvrđuje tip poremećaja u testisu. Biopsija testisa se indikuje ukoliko nema spermatozoida u ejakulatu i biopsijom dobijamo saznanje o tome da li postoje ćelije iz kojih nastaju spermatozoidi ili ih nema i da li se spermatozoidi razvijaju do kraja ili samo donekle i samim tim nisu sposobni da oplode jajnu ćeliju. U vreme TESE, biopsija je postala nepotrebna procedura s obzirom da uzima mali delić tkiva koji nije reprezentativan; ukoliko se ustanovi da ima spermatozoida, sledi druga intervencija da bi se dobio određeni broj spermatozoida koji bi se koristili u proceduri vantelesne oplodnje . TESA (Testicilar sperm aspiration) je procedura kojom se iglom dobijaju spermatozoidi za oplodnju, ali se ne dobija tkivo za histopatološku analizu. TESE (Testicular Sperm Extraction) je hirurška metoda kojom se uzimaju uzorci tkiva u kojima se traže spermatozoidi, koji se zamrzavaju radi kasnijeg korišćenja u proceduri oplodnje, ukoliko se nađu, a deo tkiva se šalje na analizu patologu. Mikro TESE je intervencija gde se uz pomoć uveličanja traže delovi tkiva testisa sa širim kanalićima u kojima je veća verovatnoća da će se spermatozoidi i naći. MESA (Microsurgical Epididymal Sperm Extraction) je hirurška metoda kojom se dobijaju spermatozoidi iz epididimisa (paseminika), ali se mnogo češće koristi PESA (Percutaneous Epididymal Sperma Extraction) – kojom se iglom dobijaju spermatozoidi iz paseminika. Poslednje 2 metode se koriste kod pacijenata sa opstruktivnom azospermijom, tj. onih kod kojih se pregledom posumnja na prepreku u kanalima koji spermatozoide sprovode od testisa do uretre – mokraćne cevi.
4. Šta sve utiče na mušku neplodnost?
Pored gore navedenih uzroka kao što su varikokela, infekcija, nespušteni testisi, tumori, činjenica je da kod većine pacijenata sa sumnjom na infertilitet na osnovu činjenice da je spermogram lošiji, tj. ispod preporučenih referentnih vrednosti, ne znamo tačan uzrok. Ove godine se slavi 40 godina od kako je rođena prva beba „iz epruvete”, što je uslovilo i nešto kasnije uvođenje ICSI procedure ( IntraCytoplasmic Sperm Injection) koja podrazumeva direktno „ubacivanje“ spermatozoida u jajnu ćeliju. Ova procedura je primarno korišćena u cilju prevazilaženja manjka spermatozoida čime je omogućeno da mnogi muškarci postanu očevi. Međutim, na ovaj način se zaustavilo ispitivanje uzroka muškog infertiliteta jer je postojala prečica za prevazilaženje postojećeg problema, ali suštinski nije napravljen pomak u razumevanju uzroka. Prošle godine je objavljeno ispitivanje kojim je ukazano na značajan trend pogoršanja spermograma u poslednjih 50 godina, tako da se svetska medicinska javnost sve više okreće ispitivanju uzroka muške neplodnosti.
5. Koliko životni stil može da utiče na spermogram?
Kao nastavak odgovora na prethodno pitanje, i mogućih uzroka nepolodnosti muškarca, sve više pažnje se posvećuje načinu života i njegovom uticaju na kasniju plodnost. Ide se tako daleko da se ispituje i uticaj životnog stila majke tokom, pa čak i pre trudnoće, na kasniju plodnost potomaka. Pored činjenice da pušenje, droga i alkohol imaju dugoročne posledice, ne samo u fazi kada muškarci odluče da postanu očevi, već i u znatno ranijem periodu, faktori kao što su nepravilna ishrana, gojaznost, nedostatak kretanja – mogu da utiču na neplodnost. Nedovoljno pažnje se za sada posvećuje negovanju zdravih životnih navika i njihovom pozitivnom efektu na mnoge aspekte, između ostalih i na plodnost. Činjenica je da i sredina u kojoj živimo doprinosi lošim uticajima, počevši od zagađenosti vazduha, kvaliteta vode , ishrane koje koristimo koja je često obrađena herbicidima, pesticidima i antibioticima, mobilni telefoni, bežične mreže, plastika koja je svuda oko nas. U većini od gore nabrojanog se nalaze endokrini disruptori koji menjanju našu hormonsku ravnotežu i pretpostavljeni su uzroci porasta bračne neplodnosti .
6. Postoje naučna istraživanja koje govore o povećanju problema muškog steriliteta u poslednjih 10-15 godina. Šta Vi mislite o ovome?
Već sam navela da je ustanovljeno pogoršanje spermograma, a i činjenica je da je u porastu broj neplodnih brakova gde je uzrok kako muški, ali i ženski infertilitet. Ovo su sve dokazane činjenice u velikim epidemiološkim studijama. Kao lično iskustvo, mogu samo da primetim da se sve češće susrećem sa muškarcima sa azoospermijom – potpunim odsustvom spermatozoida u ejakulatu. Da li se zaista radi o povećanom procentu muškaraca sa azoospermijom ili o činjenici da se ovi selektovani pacijenti meni češće obraćaju s obzirom da sam jedan od retkih urologa koji se bavi problemom infertiliteta – ne znam , bez obimnijeg epidemiološkog istraživanja koje bi zahtevalo zamašna sredstva i komplikovanu organizaciju.
7. Da li je azoospermija izlečiva?
Azoospermija je retko izlečiva, ali je često rešiva. Na osnovu ispitivanja je bitno napraviti razliku između opstruktivne (prepreka u kanalima ) ili neopstruktivne (spermatozoidi se ne proizvode ili se proizvode u malom broju) azoospermije. Neki oblici opstuktivne azoospermije su potencijalno izlečivi mikrohirurškim rekonstruktivnim intervencijama, ali s obzirom na komplikovanost procedure i neizvestan ishod, kod takvih pacijenata se češće koristi PESA. Kod neopstruktivne azoospermije se preporučuje mikro TESE intervencija kada se kod oko 30 % pacijenata mogu naći spermatozoidi koji se koriste za oplodnju.
8. Koji su najčešči uzroci azoospermije?
Opstruktivna azoospermija može nastati kao posledica infekcije ili biti urođena kao najblaža manifestacija genetski uslovljenog oboljenja – cistične fibroze. S obzirom da posledice prenošenja ovog oboljenja na potomstvo mogu da budu veoma značajne, bitno je da se kod pacijenata sa opstruktivnom azoospermijom izvrši genetsko ispitivanje na cističnu fibrozu. U zapadnom svetu je podvezivanje kanala korišćeno kao efikasna kontraceptivna metoda, ali ukoliko bi se muškarac kasnije predomislio, rekonstrukcija podvezanih kanala je veoma teška. Uzroci neopstruktivne azoospemije nisu sasvim jasni, ali se sve češće dovode u vezu sa embrionalnim razvojem, tj. smeštaju se u period trudnoće majke.
9. Koliko spermatozoid može da utiče na kvalitet embriona, pa samim tim i na zdravu trudnoću?
Ovom pitanju se posvećuje sve veća pažnja, ali još uvek nema jasnih dokaza o uticaju kvaliteta spermatozoida na kvalitet embriona. Ustanovljeno je na primer da odmakla starost očeva, pored već jasno dokazane činjenice o uticaju starosti majke, takođe utiče na manju oplodnu sposobnost, ali i slabiji kvalitet embriona. Smatra se da nezadovoljavajući kvalitet spermatozoida može da bude razlog i ranih pobačaja.
10. Šta se preporučuje muškarcima kako bi poboljšali kvalitet, broj i morfologiju spermatozoida – koji vitamini?
Pre posezanja za vitaminima, treba uvesti zdrav način života. Svi znamo šta je to, ali se najčešće toga ne pridržavamo. Neophodna je zdrava, raznovrsna i redovna ishrana, fizička aktivnost, izbegavanje pušenja i konzumiranje alkohola ili droge, što manje korišćenje mobilnih telefona, naročito njihovo nošenje uz telo. Vitamini se koriste kao antioksidansi u cilju zaštite spermatozoida od nepovoljnih uticaja iz spoljne sredine. Ispitivani su uticaji raznih vitamina kao što su E vitamin, C vitamin , Folna kiselina, ali i drugih preparata kao što su Zink, aminokiseline – L-Arginin i L-Karnitin, Alfaliponska kiselina, Glutation, da ne govorim o raznim čajevima koji se u našoj zemlji široko koriste. Većina pacijenata, kada se suoči sa problemom infertiliteta počne sa korišćenjem raznih preparata, ali često nedovoljno izbalansirano i u neadekvatnoj dozi, tako da se ipak savetuje konsultacija pre posezanja za bilo kakvom terapijom.
11. Šta mislite o diskriminaciji muškaraca koji imaju problem sa azoospermijom i ne mogu preko RFZO-a da ostvare pravo na finansirani postupak vantelesne oplodnje?
Jasno mi je da je cilj države bio da se omogući što veća uspešnost vantelesne oplodnje. I to racionalnijom primenom drugih metoda asistirane reprodukcije (inseminacija je neopravdano diskreditovana neadekvatnom selekcijom parova) ili, pak, odlaganjem potrebe za vantelesnom oplodnjom kod mlađih parova sa kratkim trajanjem infertiliteta – tako bi mogla da se obezbede sredstva da se uključe i oni koji zaista nemaju drugu opciju osim vantelesne oplodnje (odn. ICSI procedure). Isključivanje ovih pacijenata je isto kao kada bi se uskratilo lečenje pacijentima sa nekim oblicima karcinoma za koje znamo da su terapijske mogućnosti male.
12.Da li mislite da su urolozi zanemareni u procedurama vantelesne oplodnje?
S obzirom da je vantelesna oplodnja u rukama ginekologa, to je neminovno uslovilo isključivanje urologa. Kada je vantelesna oplodnja postajala rutina, postojeći entuzijazam je išao dotle da se čak smatralo da je dovoljno naći 1 spermatozoid da bi se dobila beba. Iskustvo je pokazalo da nije baš tako i uprkos 40 godina iskustva procenat uspešnosti vantelesne oplodnje je i dalje oko 30 %. Takođe je ustanovljeno da je ipak uspešnost veća ukoliko je broj spermatozoida veći, tako da su i ginekolozi počeli da upućuju muškarce na pregled i eventualnu terapiju kod urologa. Ne sme se zaboraviti ni činjenica da je među neplodnim muškarcima 10 puta češći karcinom testisa koji je potencijalno smrtno oboljenje, ali i u potpunosti izlečivo ako se otkrije na vreme, što naglašava potrebu urološkog pregleda svih neplodnih muškaraca. U poslednje vreme se muškarci sa problemom neplodnosti i samostalno sve češće javljaju urologu. Uključivanje urologa i u komisije za vantelesnu oplodnju bi bilo neophodno u cilju bolje selekcije parova koji bi od procedure beneficirali. Aktivno uključivanje urologa bi moglo da dovede i do uključivanja pacijenata sa azoospermijom u program VTO preko RFZO-a.
13. Koji je vaš savet svim parovima, a naročito muškarcima, koji se bore sa problemom steriliteta?
Verujem da iz prethodnog teksta može da bude jasna poruka, a to je pridržavanje principa zdravog života. Ako je problem i dalje prisutan, savetujem da se jave urologu koji se bavi problemom muškog infertiliteta.
Ukoliko imate bilo koje pitanje u svakom trenutku možete pozvati Centar za vantelesnu oplodnju na besplatan broj 0800 333 030 ili direktno Udruženje Šansa za roditeljstvo na 061/624-5224.
